교신저자：이동희, 480-717 경기도 의정부시 금오동 65-1번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이비인후과 영역에서 진균 감염은 외이도 진균 감염인 이진균증과 부비동내 감염의 형태로 가장 많이 나타나고, 중이나 유양돌기의 진균 감염은 드물다. 만성 중이염 환자에서 중이 배양을 통한 중이내 진균의 보고는 드물게 있으나^1)2)3)4) 중이내 fungal ball 형태의 진균 감염인 Aspergilloma는 해외 문헌에 1예⁵⁾가 보고되었을 뿐 국내 문헌에는 보고된 바 없다. 최근 저자들은 과거에 특이한 질환의 병력이 없었고 전신적으로 비교적 건강한 만성 화농성 중이염 환자에서 수술 후 조직학적으로 판명된 중이내 Aspergilloma 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   30세 남자 환자가 2년 간의 우측 귀에 간헐적으로 발생한 이루 및 이통을 주소로 내원하였다. 환자는 우측의 난청을 호소하였으나, 이명이나 어지러움은 호소하지 않았다. 과거력상 환자는 특이한 질환은 없었고 전신소견상 특이사항은 없었으며, 이학적 검사상 고막의 중앙부 천공과 그 변연부의 비후가 관찰되었으며 이루는 동반되지 않았다. 비강이나 인후두의 이상소견은 없었으며, 특히 진균 감염의 소견은 관찰되지 않았다. 측두골 전산화 단층촬영 상에서 우측 고막의 경도의 비후 외에는 중이 및 유양동에 특이소견은 보이지 않았다(Fig. 1). 외래에서 시행한 순음청력검사상 일상 회화 영역에서 4분법으로 계산시 우측 기도는 15 dB, 골도는 15 dB이었고 좌측 기도는 10 dB, 골도는 10 dB이었으나, 우측은 125 Hz와 250 Hz에서 20 dB의 기골도차와 양측 고음역의 감각신경성 난청 소견을 보였다. 임상적으로 우측 만성 화농성 중이염으로 진단하고 우측 고실성형술을 시행하였다.
   수술은 전신마취 하에 후이개접근법으로 먼저 측두근막의 천층(superficial layer)를 채취하였다. 이후 헨레극 후방에 골막에 C형 절개를 가하고 외이도 피부를 거상한 후 헨레극 내측에서 외이도 피부에 절개를 가하였다. 이개를 전방으로 견인하고 외이도를 통하여 고막천공을 관찰하면서 pick으로 천공 변연부 약 1 mm를 제거하였다. 이 과정에서 중고실 상부, 침-등골 관절 전방에서 주위 조직과 잘 분리되는 진한 회색의 cheese-like material이 발견되었고(Fig. 2) 외이도 피부와 섬유륜을 거상한 후 이 덩어리를 완전히 제거하였다. 중이내 덩어리는 0.3×0.4 cm 크기였으며 주변 고막이나 중이점막과의 유착이 없이 suction tip만으로 깨끗하게 제거되었다. 이후 이소골의 움직임 및 이관 개존상태, 중이점막의 상태를 확인하는데, 이소골은 미란 등의 소견 없이 정상 움직임을 보였고 중이점막 및 이관 개존상태는 정상이었다. 중이강의 충분한 세정을 시행한 뒤에 미리 채취해둔 측두근막을 underlay 기법으로 삽입하고 수술을 마쳤다. 수술 후 이루를 비롯한 염증의 소견 없이 수술부위가 잘 아무는 소견을 보여 항진균제는 투여하지 않고 창상 감염을 예방하기 위한 통상적인 항생제(Ozex^®, 한국 와이어스)만을 투여하였다.
   수술 시에 시행한 그람 염색 및 세균배양검사에서 호기성 및 혐기성 세균은 검출되지 않았고 항산균 염색 및 결핵에 대한 중합효소연쇄반응에서도 음성이었으나 진균 배양검사에서는 mold가 배양되었다. 병리조직소견상 methenamine silver 염색의 저배율에서 균사 덩어리인 fungal ball이 관찰되었고, 고배율에서는 약 40~45°각도의 분지를 가지는 격막이 있는 균사를 관찰할 수 있었다(Fig. 3).
   현재 환자는 수술 후 4개월째로 수술 부위에 특별한 문제없고 순음청력검사상 술전에 125 Hz와 250 Hz에서 보였던 20 dB의 기골도차는 소실되었으며, 고막의 재천공이나 이루 등의 후유증 없이 외래에서 경과관찰 중이다.

고     찰

   귀의 진균 감염은 대부분 외이도에 국한되어 있다. 만성 중이염의 경우에 진균이 고실 내까지 침범할 수 있지만 일반적으로 saprophytic growth를 하여 해를 주지 않아 적극적인 치료를 요하지는 않는다.²⁾ 만성 중이염 환자에서 외이도와 중이에 진균이 공생할 수 있으며 진균에 대한 장기 반응으로 중이점막의 폴립양 변화와 섬유화가 생길 수 있으며 국소 항진균제를 이용하여 염증의 임상 증상을 완화시킬 수 있다.¹⁾
   Khanna 등³⁾의 보고에서 만성 화농성 중이염에서 순수히 진균만 배양된 경우가 9.0%이었는데, 모두 국소 항진균제의 치료에 반응하였음을 보고하였다. 현재까지의 문헌에서 만성 화농성 중이염에서 발견된 진균 병원균은 Aspergillus와 Candida 종이 가장 많이 보고되고 있다.³⁾⁴⁾ 진균 감염의 진단에서 생검이 가장 중요한 방법이고 생검 후 염색이나 배양을 통하여 진단할 수 있는데, 진균 진단에 가장 민감한 염색 방법은 methenamine silver 염색법으로 알려져 있다.⁶⁾
   Aspergillus는 주로 흙 속에 퍼져 있는 부생 미생물로 병리적으로는 비침습성, 침습성 그리고 주로 면역 결핍환자에서 발생하는 전격성(fulminant) aspergillosis의 세가지 형태로 나타난다. 일반적으로 중이로 진균이 침범하는 경로로는 수막성(meningogenic)경로, 혈행성(hematogenous) 경로, 그리고 이관을 통한 전파 등이 알려져 있다.²⁾⁷⁾ 본 증례의 경우에는 중이에 Aspergilloma가 발생한 경로가 명확하지 않은데, 환자가 전신적 질환이 없고 신체 다른 부위, 특히 두개강, 비강, 인후두에 진균 감염이 발견되지 않았기 때문에 상기 세 가지 경로보다는 천공된 고막을 통하여 외부로부터 감염되었을 것으로 추정된다.²⁾ 
   유양돌기의 진균 감염은 매우 드물지만 고실 경로를 통하여 감염이 될 수 있다.⁸⁾⁹⁾ 유양돌기의 진균 감염은 주로 면역 결핍상태인 백혈병,^6)9)10)11) 후천성 면역결핍 증후군,^10)12)13)14) 그리고 당뇨병⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 등의 환자에서 보고되고 있고 면역 적격성 환자에서 발생한 유양돌기 진균 감염은 매우 드물게 보고되고 있다.^15)16)17) 면역 적격성 환자에서는 진균이 주로 비침습적 군락형성을 하지만, 면역 결핍성 환자에서는 진균 감염의 감수성이 증가하고 국소 침습으로 인한 혈관 침습과 혈행성 전파의 위험이 커진다.¹³⁾ 진균성 감염이 국소 침습을 유발하면 감각신경성 난청이나 안면신경 마비와 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있을 뿐만 아니라 반규관의 골벽을 파괴시킴으로써 진균이 내이로 직접 퍼져 내이염, 나아가 두개강내 진균 감염을 유발할 수도 있다.⁴⁾⁷⁾
   면역 적격성 환자에서 중이내 진균 감염은 유양돌기보다 더 희귀하여 치료방법에 대하여 자세하게 알려진 바는 없다. 그러나 현재까지 면역 적격성 환자의 중이 혹은 유양돌기에 발생한 진균 감염의 경우 외과적인 절제가 우선이며 추가로 항진균제를 투여하는 것을 원칙으로 하지만, fungal ball의 경우에는 중이내 구조물이나 중이점막을 침범하지 않는 한 항진균제를 쓰지 않는 것이 보통이다.^5)15)16)17) 본 증례에서도 수술 전 이학적 검사나 측두골 전산화 단층촬영에서 Aspergilloma를 의심할 만한 소견은 없었으며 수술 중 우연하게 cheese-like material을 관찰하고 술 후에 병리조직 결과로 확진할 수 있었다. 본 증례에서는 수술로 Aspergilloma를 완전히 제거하였고 주위 침습이 없었기에 수술 후 항진균제를 쓰지 않기로 하였다.
   본 증례에서 한 가지 이상한 점은 수술 2주 전에 촬영한 측두골 전산화 단층촬영에서 fungal ball을 의심할 만한 소견이 없었다는 점이다. 본원에서 촬영한 측두골 전산화 단층촬영은 관상면 및 축상면 모두 1 mm 간격으로 촬영을 하므로 크기 3×4 mm의 덩어리가 발견되지 않은 부분을 설명할 수 없었다. 또한 측두골 전산화 단층촬영을 촬영한 시점과 수술을 시행한 시점 간에 약 2주라는 시간 간격밖에는 없었기 때문에 그 사이에 발생했다고 유추할 수도 없었다.
   중이 및 유양동 내의 진균 감염은 드물지만 면역 결핍성 환자에서 발생할 경우 심각한 합병증을 유발할 수 있는 질환이다. 하지만 이러한 이과적 진균 감염은 본 증례와 같이 건강한 성인에서도 발생할 수 있음을 잊지 말아야 할 것이며, 면역 적격성 중이 내에서 fungal ball의 형태로 Aspergillus가 발견된 증례가 아직 국내에서는 보고되지 않았기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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