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서     론

   이명은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며 크게 환자 자신만이 들을 수 있는 주관적 이명과 검사자가 듣거나 확인할 수 있는 객관적 이명으로 나뉜다. '윙', '쏴', '쉬' 등과 같이 표현되는 비교적 지속적이며 귀 혹은 머리에서 들린다고 호소하는 주관적 이명 또는 감각신경성 이명의 경우 청신경로 내부에서 발생하는 소리를 환자만이 듣고 주관적으로 그 변화를 평가할 수 있다. 반면, 근육이나 혈관을 포함한 귀 주변의 기관에서 발생하는 객관적 이명 또는 체성 소리의 경우 단속적이고 '딱딱', '딸가닥', '부스럭', '욱욱', '쉭쉭' 등으로 표현되는 경우가 많아 주관적 이명과는 다른 양상을 보인다. 환자들이 호소하는 이명의 양상을 구분하여 이해하고 주관적 이명과 객관적 이명으로 나누어 진단적 접근과 치료적 방법을 달리 적용하는 것은 이명 환자의 진료에 매우 중요하다. 두개강압 상승, 혈관의 이상, 측두하악관절의 염발음, 개방성 이관, 그리고 근경련 등과 같은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다고 알려진 객관적 이명^1,2) 중 매우 드물며 국내에서는 아직 보고된 바 없는 중이근경련에 의한 객관적 이명을 최근 저자들이 진단하고 수술적 처치로 성공적으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   21세 남자 환자가 약 7년 전부터 시작된 양측 귀의 이명을 주소로 내원하였다. 환자의 이명은 우측이 좌측에 비해 심하였으며, 큰소리나 악기 소리 노출 직후 악화되는 '부스럭', '딸가닥'하는 양상과 코를 심하게 푼 후 악화된 '딱딱'하는 양상으로 표현되었다. 환자는 목관 악기 연주자이며 본 증상으로 여러 병원에서 진료 받았으나 정확한 진단을 받지 못한 채 지냈으며 군악대에서 복무하면서 악기 소리 노출 후 점차 이명이 심해졌다고 호소하였다.
   환자는 내원 당시 난청이나 어지러움, 이충만감, 이루 등의 다른 이과적 증상은 호소하지 않았으며 체성 소리의 가능성을 고려하여 충분한 이학적 검사를 시행하였으나 특이 소견은 발견할 수 없었다. 조용한 진료실 내에서 토인비 튜브를 이용하여 환자의 우측 귀를 청진한 결과 악기 소리 후 '부스럭'하는 소리와, 구강검진 시 관찰된 초당 1~2회의 수의적인 연구개 수축에 일치하는 '딱딱딱'하는 두 종류의 소리를 들을 수 있었으며 수의적인 연구개 수축은 조절이 가능하였으나 큰소리 노출 후 '부스럭'하는 소리를 특히 불편하게 느끼고 있었다. 이내시경을 통하여 우측 고막을 살펴보았을 때 고막의 모양은 정상이었으나, 박수소리에 주로 고막의 후방이 뚜렷이 움직이는 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 환자의 전신 상태를 살펴보기 위해 시행한 혈액학적 검사, 혈청학적 검사, 소변 검사 등에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 청각학적 검사상, 순음 청력도에서는 양측 청력은 정상 범위에 있었고, 고실도 검사에서 양측 귀 모두 A형을 보이고 있었으며, 파동은 관찰되지 않았고 청성뇌간유발반응검사도 정상범위였다. 환자의 이명을 객관적으로 기록해 보고자 시행한 등골반사 피로(acoustic reflex decay) 검사상 소리가 종료되는 시점에서 경미한 상승소견(slight peaks)이 관찰되었으며 환자는 이때 '부스럭'하는 이명이 들린다고 하였다(Fig. 2A). 중추 신경성 질환을 감별하기 위해 시행한 뇌자기공명영상검사는 정상 소견을 보였고, 신경과 진료상 신경학적 질환은 배제되었다.
   중이근경련과 수의적 구개근경련에 의한 객관적 이명 진단하에 근이완제인 Baclofen^® 20 mg/일과 5-HT1제제인 Sumatriptan(Imigran^®) 100 mg/일, 항경련제인 Clonazepam^® 1 mg/일, Carbamazepine 200 mg/일, 불안완화제인 alprazolam(Xanax^® 0.5 mg) 등의 약제를 번갈아 투여하며 수의적 구개근경련을 자제하도록 지시적 상담을 하면서 4개월 이상 치료하였다. 환자의 수의적인 구개근경련에 의한 이명은 호전되었으나 큰소리에 노출된 후 발생하는‘부스럭’하는 이명은 변화를 보이지 않아 보다 심한 증상을 호소하는 우측 귀 중이근 건의 수술적 절제를 시행하였다. 전신 마취하에 이개 후 접근법으로 고실외이도 피판을 박리하고 들어올려 중이강을 노출시키고 중이 근육의 건을 확인하였다. 환자의 고실 긴장근건은 매우 비후되어 있었으며, 미세가위(microscissors)를 이용하여 여러 차례 절제한 후 완전한 절제 여부를 미세도구를 이용하여 확인하였고, 등골근의 건을 절제한 후 고실외이도 피판을 내리고 외이도를 패킹한 후 수술을 마쳤다. 수술 직후 환자의 우측 귀는 이명이 완전히 소실되었다. 이내시경 검사 시 박수 소리에 반응하던 우측 고막의 움직임과 등골반사피로 검사에서 반사 반응 및 반사 후 보인 상승소견은 모두 소실되었다(Fig. 2B). 환자는 수술 후 3개월째인 현재까지 우측 귀의 이명이 완전히 소실되어 치료에 만족하고 있으며, 경미한 이명 증상을 가진 좌측 귀에 대해서도 수술적 치료를 원하여 시행예정이다. 

고     찰

   중이근경련(middle ear myoclonus)은 고실긴장근과 등골근의 반복적인 수축에 의해 발생하는 고막의 율동적인 움직임을 말하며, 드물지만 대표적인 객관적 이명의 한 원인이다. 이러한 근경련의 병인은 혈관성, 감염성, 종양성, 외상성, 탈수초성 등의 원인으로 뇌간에 병변이 생긴 경우이거나 특발성으로 알려져 있다.³⁾ 환자는 큰 소음이나 불안증에 의해 유발되는 이명을 호소한다고 알려져 있으며, 고실긴장근의 근경련에 의한 경우에는 '딸가닥(clicking)'하는 양상을,⁴⁾ 등골근에 의한 경우에는 '윙윙(buzzing)', '부스럭(rumbling)' 등의 양상을 보이는 것으로 보고된 바 있다.⁵⁾ 본 증례의 환자도 악기 연주와 소음에 노출되면서 발생한 부스럭, 딸가닥 등의 소리가 점차 심해지는 양상을 보였기에 고실긴장근과 등골근 모두에 의한 중이근경련의 가능성을 생각할 수 있었으며, 관악기 연주 후부터 발생한 병력을 고려하면 소음 노출이 증상의 발생과 관련될 수 있을 것으로 추정된다. 
   중이근경련으로 인한 이명의 기전은 뚜렷하지는 않으나 고실긴장근이나 등골근의 수축소음이 이소골을 통해 내이로 전달되거나 중이근수축으로 인한 고막의 진동이 고실 신경총(tympanic plexus)를 자극하거나 와우 마이크로폰 전위를 변화시켜 유발될 수 있다고 제안된 바 있다.^5,6,7) 
   중이근경련의 진단은 현미경하 이경 검사 혹은 이내시경 검사를 통해 고막의 후상부가 움직이는 것을 관찰하고 환자가 호소하는 이명과 일치하는지를 살펴보아야한다. 고막운동성검사에서 박동이 관찰될 수도 있으며, 임피던스 검사 중 등골근반사 피로 검사 시 기저부 위로 상승소견이 보일 경우 고막의 움직임이 있는 것으로 판단할 수 있다고 보고된 바 있다.¹⁾ 본 증례 환자의 이명은 큰소리 노출 직후 1~2초 미만의 짧지만 뚜렷한 '부스럭', '딸가닥' 등의 소리였는데 이를 확인하기 위해 박수소리를 주면서 이내시경하 고막관찰 시 고막의 후상방이 뚜렷이 움직임을 확인할 수 있었고, 등골근반사 피로 검사에서 소리자극에 의한 등골근반사 직후 기저부 위로 뚜렷이 올라오는 상승소견이 관찰되어 중이근경련의 객관적 진단법으로 이들이 유용함을 알 수 있었다. 
   주된 감별 진단 질환으로 구개근경련에 의한 이명이 있는데 구강진찰, 내시경검사와 근전도 검사를 통해 확진할 수 있으며, 중이근경련에 의한 이명보다 크고 뚜렷한 단속성의 '딱딱딱' 소리를 들을 수 있는 경우가 많다.^8,9) 본 증례의 환자는 중이근경련과 관련된 이명증상과 더불어 수의적으로 구개근을 수축시키면서 구개근경련에 의한 이명도 느낀다고 하였는데 일반적인 불수의적 구개근경련과는 달리 환자가 이를 조절할 수 있는 특성을 보였다. 환자에게 구개근경련을 유발하지 않도록 지시하면서 약물치료한 결과 구개근경련은 거의 소실되었다. 중이근경련과 관련된 수의적 구개근경련에 대한 기전과 연관성은 아직까지 밝혀진 바 없다. 
   중이근경련에 의한 이명의 치료는 다양하게 알려져 있다. 약물치료로 진정제나 항경련제를 투여할 경우 증상이 완화될 수 있다고 보고된 바 있고 최면요법, 정신치료, 침술, 이명차폐기 등의 치료법과 환기관삽입술 등이 시도되었으나 치료 효과는 확실치 않았다.^6,10) 수술적 치료로 중이근건 절제가 알려져 있는데 환자의 증상이 수술 직후 소실될 수 있어 효과적임이 보고되었다.^11,12) 저자들은 본 증례의 환자에게 다양한 약물 치료를 시도하였으나 중이근경련에 의한 이명은 호전되지 않아 고실개방술을 통해 고실긴장근과 등골근 건을 모두 절제하였다. 수술 직후 환자의 이명 증상은 완전히 소실되었고 이내시경 검사 및 등골반사피로 검사 모두에서 중이근경련의 증후가 소실됨을 확인할 수 있었으며 합병증은 발생하지 않았다. 고실개방술을 통한 중이근건의 절제는 중이근경련으로 인한 객관적 이명의 치료법으로 안전하고 효과적인 것으로 판단되기에 진단적 접근법과 함께 본 증례를 보고한다.

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