교신저자：최익수, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2270-0070~2, 0075 · 전송：(02) 2270-0073 · E-mail：cisoo99@yahoo.co.kr

서     론

   다형선종유래 암종(carcinoma ex pleomorphic ade-noma)은 타액선 기원 종양 중 드물게 발생하는 종양으로서 기존의 양성종물인 다형선종에서 유래한 악성 혼합종이다. 대부분 이하선 등의 주타액선에서 발생하며 소타액선에서 발생하는 경우는 드물다. 특히 구개의 타액선에서 발생하는 경우는 더욱 드물어 국내에서는 2예만이 보고된 바가 있다. 진단은 조직학적으로 기존의 다형선종에서 선암종, 미분화암종, 편평세포암종 등의 악성종양세포로 일부분 또는 대부분 치환된 양상을 통해 규명할 수 있다. 치료는 종양의 광범위 절제를 원칙으로 하며, 부가적인 경부청소술 및 방사선 치료를 시행할 수 있다. 저자들은 경구개 종물을 주소로 내원한 62세 여자에서 자기공명영상촬영 후, 경구개에 국한된 종양성 병변을 확인한 뒤, 광범위하게 절제한 다음, 이후 시행한 조직 검사상 다형선종유래 암종으로 진단되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   62세 여자가 약 5년 전 구개 이물감으로 당시 개인 병원을 방문하였으나 큰 문제없다고 하여 그냥 지내던 중 크기가 서서히 증가하며 간헐적인 출혈을 동반하는 경구개 종물을 발견하고 본원에 내원하였다. 내원 당시 시행한 이학적 검사상, 우측 경구개 부위에 구개봉선(palatine raphe)을 지나는 직경이 약 3 cm 크기의 무통성의 돌출된 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 경부 림프절은 촉진되지 않았으며, 다른 전신검사 및 과거력상 특이 소견은 없었다. 이후 시행한 경부 자기공명영상검사상, 우측 경구개에서 기원하여 중심부를 지나는 T2 강조 영상상 다중격(multiseptation)의 비균질성 신호강도를 보이며 구개판(palatal shelf)에 국한된, 직경이 약 3 cm 크기의 종양성 병변을 확인하였으며, 전이 및 반응성 림프절 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 외래에서 국소 마취하에 시행한 조직검사상, 편평세포암종을 의심할 수 있는 악성세포가 관찰되었다. 이후 원격 전이여부 위해 시행한 위장관 내시경, 흉부 전산화 단층촬영, 골주사, 복부 초음파 검사상 전이가 없음을 확인하였다. 병기는 T2N0M0로 2기에 해당하였다. 전신마취 하에 구강 내로 최소 1.5 cm의 안전역을 포함하여 경구개 부위는 골막까지, 연구개 부위는 전층을 광범위 절제하였다. 동결절편 검사상 경구개 골막 침윤(periosteal invasion)은 없었으며 절제유리연에서 종양세포가 발견되지 않았으나, 경구개가 종양에 의해 함몰된 소견이 보여 골부위를 0.5×1.0 cm 포함하여 절제하였다. 이후에 예방적 경부청소술은 시행하지 않았다. 술후 시행한 조직검사상, 3.3×3.1 cm 크기의 기존의 다형선종에서 1.5×1.0 cm 크기의 표층 일부가 비정상적인 파괴적이고 침습적인 성장, 유사분열, 괴사, 피막의 침윤 등의 양상을 띤 편평세포암종으로 치환된 다형선종유래 편평세포암종으로 확진할 수 있었다(Figs. 3 and 4). 암종은 기존에 있던 다형선종의 피막으로 침윤하였고 침윤 깊이는 약 0.5 cm이었으며, 종양을 덮고 있는 표층부 구개 점막으로도 침윤하여 궤양을 형성하고 있었다. 외과적 절제연은 종양의 변연으로부터 최소 0.6 cm 이상 떨어져 있었으며, 경구개 및 비강 내로의 침윤은 없었다. 술후 수술 부위에는 약 2.0×2.0 cm 크기의 구비강누공(oronasal fistula)이 생겼으며, 음식물 섭취 시 코로 역류되는 증상과 말을 할 때 비음이 섞이는 구음 장애를 호소하였다. 이에 구개 보철물(obturators), 재건술 등을 권유하였으나 연하 및 구음 장애가 심하지 않고 환자의 심리 상태가 매우 심약하여 수술부위 결손에 대한 치료를 보류하고 관찰하기로 하였다. 수술 후 약 2년이 지난 현재 결손 부위가 약 0.5×0.5 cm로 줄고 음식물의 역류와 비음의 증세가 호전된 상태이며, 심각한 합병증이나 재발 소견 없이 외래 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   다형선종유래 암종(carcinoma ex pleomorphic adenoma)은 드물게 발생하는 타액선 종양으로 타액선 악성 혼합종(malignant mixed tumor) 중 가장 흔한 형태로 기존의 다형선종에서 일부분 혹은 대부분이 상피세포암종으로 치환되어 발생한 것이다. 그 외 조직학적으로 양성과 동일하나 전이가 발생한 전이성 혼합종양(metastatizing mixed tumor)과 '진성 악성 혼합종(true malignant mixed tumor)'이라고 불리우는 상피세포암과 육종이 동반하여 발생하는 암육종(carcinosarcoma)이 있다.^1,2,3,4,5,6)
   소타액선 종양은 조직학적으로 주타액선 종양과 동일하지만 악성의 비율이 높다. 선양낭성암종과 점액표피양암종이 대부분을 차지하고, 그 외 선암종 등이 있으며, 악성혼합종은 훨씬 드물게 나타난다. 구개가 가장 많고, 비부비동, 구강저, 설근부, 협부점막, 편도선 등에 발생한다. 마찬가지로 구개에서 발생하는 악성 종양 중, 악성혼합종은 국내에서는 현재까지 2예만이 보고될 정도로 극히 드물다.^1,2,7,8,9) 아직까지 성별 우위성은 없으며, 호발 연령은 30대에서 70대까지 전반적으로 나타나는 것으로 보고 된다. 병리조직학적으로 기존의 다형선종에서 악성종양세포로 일부분 혹은 대부분 치환되어 있으며, 진단을 위해서는 비정상적인 파괴적이고 침습적인 성장, 유사분열, 괴사, 출혈, 이영양성 석회화, 혈관이나 신경 침윤, 피막의 침윤, 전이 등의 양상을 보이는 악성세포를 규명해야 한다.^1,2,3,4,5,6) 다형선종의 악성화 기전은 명확하게 정립되어 있지 않지만, 오랜 경과를 갖거나 수술 후 재발하는 경우에서 흔하다고 알려져 있다. 초진단 후 첫 5년 이내에 악성화율이 1.5%, 10년 이상 관찰할 경우 10%까지 증가한다고 보고 된다.¹⁰⁾ 또한 laminin과 collagen IV가 악성화 과정에 연관된다는 보고도 있고,¹¹⁾ 최근에는 타액선 관강세포(luminal cell)와 동일한 면역학적인 특징을 갖는 다형선종 상피세포에서 악성화가 발생한다는 보고도 있다.¹²⁾ 그러나 본 증례처럼 기존의 다형선종에서 악성종양세포로 치환된 부위가 작지만 분명하게 관찰되는 경우는 다형선종유래 암종으로 진단 내리기가 쉽지만, 다형선종의 부위가 거의 남아있지 않은 경우는 진단에 어려움을 겪을 수 있다. 그러므로 조직검사에서 편평상피암종의 소견이 보여도 임상경과, 즉 서서히 자라는 종양의 경우에는 다형선종유래 암종의 가능성을 배재하지 말아야 한다.³⁾
   치료는 주타액선 종양과 마찬가지로 외과적 절제를 원칙으로 하고 있다. 크기가 작거나 악성도가 낮을 경우는 본 증례처럼 구강을 통한 안전역을 포함한 광범위 절제술을 시행하며, 특히 구개에서 암종의 확산에 대한 방어벽(barrier)이라 할 수 있는, 골막의 침습이 없는 경우에는 골부위를 보존할 수 있으며 대부분 구개 보철물이나 재건술을 필요로 하지 않는다.¹³⁾ 그러나 골부위가 종양 효과로 함몰된 경우에는 버어(bur) 등을 이용해 제거할 수 있다.¹⁴⁾ 크기가 크거나 악성도가 높고, 골부위 침습이 있는 종양인 경우에는 하악골 절제술과 경구개, 연구개의 절제술을 포함하는 광범위 절제술 및 이차적인 재건술 등이 필요하며, 경부림프절 전이가 있는 경우에는 경부청소술을 함께 시행해야 한다.^4,5,6) 그러나 구개의 경우는 잠재적 전이의 발생률이 낮기 때문에 본 증례와 마찬가지로 예방적 경부청소술을 대부분 시행하지 않는다.¹³⁾ 또한 술후 방사선 치료는 보고자들에 따라 차이가 있으나, 치료 성적을 개선시킬 수 있는 것으로 알려져 있어 임상적으로 병기가 높은 경우, 조직학적으로 악성도가 높은 경우, 수술 시 절제유리연이 양성으로 나온 경우에는 시행해야 한다.^7,8) 최근에는 외부 방사선 치료에 비해 근접치료(brachytherapy)가 시술 시간을 줄일 수 있으며, 국소 제어(local control)가 뛰어나고, 구강건조증 등의 합병증이 적어 더욱 효과적이라는 보고가 있다.¹⁵⁾ 
   전이는 주로 폐, 림프절, 뇌, 골 등으로 30~70% 정도로 알려져 있다. 예후는 보고자마다 차이가 있으나 5년 생존률이 약 25~65%에 이르며 일반적으로 다른 타액선 악성종양에 비해 나쁜 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 그러나 2 cm 이하의 종양의 경우 주타액선에서 발생한 것보다 좋은 예후와 낮은 재발률을 보인다는 보고도 있기 때문에 아직까지 명확한 통계가 없는 실정이다.⁴⁾

1. Kim YM, Cho JI, Lee SJ, Kim JM. A case of adenosquamous carcinoma ex pleomorphic adenoma of hard palate. Korean J Otolaryngol- Head Neck Surg 2001;44(11):1231-4.

2. Kim KM, Lee A, Yoon SH, Kang JH, Shim SI. Carcinoma ex pleomorphic adenoma of the palate--A case report. J Korean Med Sci 1997;12(1):63-6.

3. Olsen KD, Lewis JE. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: A clinicopathologic review. Head Neck 2001;23(9):705-12.

4. LiVolsi VA, Perzin KH. Malignant mixed tumors arising in salivary glands. I. Carcinoma arising in benign mixed tumors: A Clinicopathologic Study. Cancer 1977;39(5):2209-30.

5. Spiro RH, Huvos AG, Strong EW. Malignant mixed tumor of salivary origin: A clinicopathologic study of 146 cases. Cancer 1977;39(2):388-96.

6. Gerughty RM, Scofield HH, Brown FM, Hennigar GR. Malignant mixed tumors of salivary gland origin. Cancer 1969;24(3):471-86.

7. Beckhardt RN, Weber RS, Zane R, Garden AS, Wolf P, Carrillo R, et al. Minor salivary gland tumors of the palate: Clinical and pathologic correlates of outcome. Laryngoscope 1995:105(11);1155-60.

8. Weisberger E, Luna MA, Guillamondegui OM. Salivary gland cancers of the palate. Am J Surg 1979;138(4):584-7.

9. Isacsson G, Shear M. Intraoral salivary gland tumors: A retrospective study of 201 cases. J Oral Pathol 1983;12(1):57-62.

10. Seifert G. Histopathology of malignant salivary gland tumours. Eur J Cancer B Oral Oncol 1992;28B(1):49-56.

11. Felix A, Rosa JC, Fonseca I, Cidadao A, Soares J. Laminin and collagen IV in pleomorphic adenoma and carcinoma ex pleomorphic adenoma: An immunohistochemical study. Hum Pathol 1999;30(8):964-9.

12. Altemani A, Martins MT, Freitas L, Soares F, Araujo NS, Araujo VC. Carcinoma ex pleomorphic adenoma (CXPA): Immunoprofile of the cells involved in carcinomatous progression. Histopathology 2005;46(6):635-41.

13. Wein RO, Weber RS. Malignant neoplasms of the oral cavity. In: Cummings CW, Wein RO, Weber RS, et al. editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed. St. Louis: Mosby Year Book;2005. p.1578-617.

14. Pogrel MA. The management of salivary gland tumors of the palate. J Oral Maxillofac Surg 1994;52(5):454-9.

15. Stannard CE, Hering E, Hough J, Knowles R, Munro R, Hille J. Post-operative treatment of malignant salivary gland tumours of the palate with iodine-125 brachytherapy. Radiother Oncol 2004;73(3):307-11.