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서     론

   환기관 삽입술은 1954년 Armstrong에 의해 만성 삼출성 중이염의 치료에 vinyl plastic tube가 사용되면서 현재까지 가장 효과적인 수술적 치료로 널리 이용되고 있다. 또한 삼출성 중이염에 있어서 가장 효과적인 수술방법으로 널리 이용되고 있으며 이외 급성 화농성 중이염, 고막의 중이 무기증, 내함낭에도 사용되고 있다. 환기관 삽입술의 합병증은 청력감소, 천공의 지속, 고실경화증, 무기증 및 진주종의 발생 등이 있다.¹⁾ 환기관이 위치하던 곳에 이차적으로 진주종이 생기는 것은 매우 드문 합병증으로 보고자에 따라 0%에서 7%까지 다양하게 보고하고 있다.^2,3,4) Herdman 등은 이를 grommet 진주종이라 처음 명명하였다.⁵⁾
   저자들은 삼출성 중이염에서 환기관 삽입술을 시행 후 추적관찰에서 진주종이 발생한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   9세 여자 환자로 우측 귀에 냄새가 나는 증상으로 2003년 11월 내원하였다. 과거력상 2001년 4월 우측 삼출성 중이염으로 본원에서 우측 환기관 삽입술을 시행하였고 약 한 달 간격으로 외래 추적관찰하다가 2002년 7월 외래진료 시 환기관이 빠져 있음을 확인하였으며 고막은 정상 소견이었다. 이후 추적관찰되지 않다가 03년 11월 본원 외래를 방문하였다. 이루나 이통, 청력감소 등은 호소하지 않았으며 내원 당시 시행한 이학적 검사상 환기관이 위치하였던 우측 고막 전방 중앙부위에 작은 흰색 병변이 관찰되었으며 순음청력 검사와 임피던스 검사상 정상소견 보여 고막경화증으로 생각하고 3개월 후 외래 진료하기로 하였다. 이후 추적관찰 상 흰색 병변이 증가하여(Fig. 1) 측두골 컴퓨터 단층촬영 시행하였으며(Fig. 2) 2004년 5월경 병변 및 진주종과 유착된 고막을 제거하고 1형 고실성형술을 시행하였다. 술전 순음청력검사상 우측 골전도 2.5 dB, 공기전도 5 dB였으며 임피던스 검사상은 B type이었다. 수술 시 병변은 고막 긴장부 전체를 차지하고 있었으며 고막과 유착되고 침등골관절에 닿아 있었으나 이소골의 병변은 없었다. 내측으로는 고실곶에도 맞닿아 있었다. 병리소견은 일반적인 진주종과 같았다(Fig. 3). 술후 3개월 뒤 시행한 순음청력검사상 우측 골전도 10 dB, 공기전도 17.5 dB였으며, 2006년 6월까지 2년 1개월간 추적관찰동안 재발의 증거는 없었다.

고     찰

   환기관 삽입술에 있어서 합병증으로 발생한 진주종의 기전으로는 알려진 발병기전에 대한 가설 중 환기관이 위치하는 동안이나 빠진 직후 주위의 각질화 편평상피가 천공된 고막을 통하여 들어가 진주종을 형성한다는 침입설⁶⁾과 환기관 삽입술 후 섬유층의 소실로 인하여 고막의 지지가 약해지며 또한 이관의 기능부전으로 인한 중이 내의 음압 발생이 함께 작용하여 내함낭을 형성하고 염증의 반복으로 이는 점점 깊어지며 내함낭 내에서 상피세포의 이동이 저하되고 탈락 상피가 빠져 나오지 못하게 되면 케라틴이 축적되면서 진주종을 형성하게 된다는 함입설⁷⁾이 있다.
   Grommet 진주종의 진단은 병력과 이학적 검사를 통해 가능하며 측두골 전산화 단층촬영 등의 방사선학적 검사는 병변의 위치와 골파괴 및 중이와 신경 혈관에의 침범 여부 등의 파악에 중요하다. 본 증례에서 병변의 위치는 중이강내에 국한되어 있으며 골파괴 등의 소견은 보이지 않았다.
   외국의 경우는 0%에서 7%까지로 비교적 드물게 보고되고 있으나 국내에서는 아직 이에 대한 보고가 없다.
   본 증례에서는 환기관이 빠진 지 1년 뒤 흰색의 병변이 있었지만 흔히 생기는 고막경화로 생각하고 추적관찰하였다. 그러나 이번 예를 보면 진주종을 의심하는 자세가 필요하다. 발생 빈도는 낮으나 충분한 가능성을 가지고 있으므로 술전동의서 작성 시 환자에게 반드시 설명하여야 할 부분이며 환기관 삽입술을 시행한 병력이 있는 환자에서 장기간 추적관찰이 필요함을 본 증례는 보여준다.

1. Riley DN, Herberger S, McBride G, Law K. Myringotomy and ventilation tube insertion: A ten-year follow-up. J Laryngol Otol 1997;111(3):257-61.

2. McLelland CA. Incidence of complications from use of tympanostomy tubes. Arch Otolaryngol 1980;106(2):97-9.

3. Golz A, Goldenberg D, Netzer A, Westerman LM, Westerman ST, Fradis M, et al. Cholesteatomas associated with ventilation tube insertion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(7):754-7.

4. Buckingham RA. Cholesteatoma and chronic otitis media following middle ear intubation. Laryngoscope 1981;91(9 pt 1):1450-6.

5. Herdman R, Wright JL. Grommet and cholesteatoma in children. J Laryngol Otol 1988;102(11):1000-2.

6. Palva T, Karma P, Makinen J. The invasion theory. In: Sade J, editor. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam;1982. p.249-64.

7. Portman M. The invagination theory for the pathogenesis of cholesteatoma. In: Sade J, editor. Cholesteatoma and mastoid surgery. Amsterdam;1982. p.265-6.