교신저자：조진생, 302-120 대전광역시 서구 둔산동 1306번지  을지대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   고실 성형술의 목적은 중이강 내 비가역적 병변을 제거한 후 청력을 개선시키고, 고막재생을 유도하여 중이를 외부의 유해한 환경으로 보호하는 데 있다. 고실 성형술은 1952년 Wullstein과 Zollner에 의해 고막 재건 술식으로 보고된 후 측두근막, 정맥, 연골막, 골막 등이 선택적으로 사용되어 왔다.^1,2) 그 중 측두근막이 가장 흔하게 사용되고 있으며 고실 성형술에서 90%의 성공률이 보고되고 있으나, 고막의 대천공(large perforation) 혹은 전천공(total perforation) 그리고 고실 점막에 염증이 동반된 경우 낮은 성공률을 보이고 있어 측두근막보다 더 안정된 이식재료에 관한 관심을 가지게 되었으며 그 관심은 귀 수술 시 쉽게 습득할 수 있는 이식재료인 연골에 집중되었다.^3,4) 그러나 연골은 그 두께와 고유성질의 경직성(stiffness) 때문에 청력개선에 있어서 부정적인 견해가 있었으며 많은 술자들은 palisade technique, cartilage thin sliced plate technique, cartilage island technique 등을 사용하였다.^5,6) Zahnert는 cartilage thin sliced plate technique을 이용하여 연골을 사용한 물리학적 실험 관찰에서 500 μm 이하의 두께에서는 정상고막에 비해 별다른 문제없이 음이 전달되는 것을 증명하였으며 이 방법은 저자가 시행해 본 결과 이식재료의 크기가 작고 다루기가 용이하지 않다는 단점이 있었다.⁵⁾ 또한 cartilage island technique은 연골막에 연골의 일부만을 남겨두는 방법으로 다루기는 용이하지만 이식재료가 너무 두꺼워 음전달에 문제가 있을 것으로 생각된다.
   이에 저자는 cartilage thin sliced plate technique과 cartilage island technique의 단점을 보완하여 두 방법을 결합한 thin sliced cartilage island technique을 고안하였으며 이를 이용한 것과 측두근막을 이용한 것을 고실 성형술 후 음전달의 효용성을 간접적으로 측정할 수 있는 고실도를 통해 비교하여 thin sliced cartilage island graft의 고막이식재료로써의 가능성을 확인하였다.

대상 및 방법

대 상
   2002년 3월부터 2005년 8월까지 본 병원 이비인후과에서 한 수술자에 의해 시행된 thin sliced cartilage island technique을 이용한 고실 성형술 제1형 수술 환자 101예(남：여=53：48, 평균연령：41.1세)와 측두근막을 이용한 고실 성형술 1형 수술 환자 50예(남：여=31：19, 평균연령：38.1세)를 대상으로 하였으며, 유양동 절제술을 시행한 환자는 제외하였다. 2002년 3월부터 2003년 2월까지의 환자는 측두근막을 이용한 고실 성형술을 시행하였고 2003년 3월부터 2005년 8월까지의 환자에게는 thin sliced cartilage island technique을 이용한 고실 성형술을 시행하여 두 그룹 간 환자 선택의 오류를 최소화하였다.

방 법
   수술 전 이관기능 검사를 시행하여 비정상적 이관기능이 관찰되었거나 수술 후 천공 혹은 이루가 있는 경우와 수술시 심한 점막 염증이 있는 경우는 제외하였다. 수술은 이주연골(tragal cartilage)을 습득하여 한쪽 연골막을 박리하고 펴서 C자 모양으로 연골의 일부를 제거한 뒤 No. 15 surgical blade를 이용하여 연골이 200~300 μm가 되게 얇게 깎아서 측미계(micrometer)를 이용하여 측정하였다(Fig. 1). 이내절개(endaural incision) 후 고실외이도피판 (tympanomeatal flap)을 거상(elevation)한 뒤 추골병 및 고실을 노출시킨 후 건조한 이주연골을 재단하여 연골 부위를 천공이 있는 부위에 고막내면과 Gelfoam 사이로 밀어 넣어 균등히 펴서 내면이식(underlay graft)을 시행하였고 안정성을 확보하기 위하여 연골막 부위는 고실외이도피판(tympanomeatal flap)에 유치하였다(Fig. 2). 수술 6개월 후 Middle Ear Analyzer(Madson Electronics ZODIAC 901, 226 Hz probe tone)로 static compliance, tympanometric width, tympanometric pattern을 측정하여 thin sliced cartilage island technique을 이용한 고실 성형술과 측두근막을 이용한 고실 성형술에 있어서 고실도의 변화를 Chi square test를 이용하여 통계적으로 분석하였다.

결 과

Static compliance
   Static compliance는 측두근막을 이용한 군 50예 중 정상 범위인 0.2~1.6 ml에서 33예(66%), 0.2 ml 미만에서 15예(30%), 1.6 ml 초과에서 2예(4%)였고, thin sliced cartilage island graft를 이용한 군 101예 중 정상 범위인 0.2~1.6 ml에서 73예(72%), 0.2 ml 미만에서 22예(22%), 1.6 ml 초과에서 6예(6%)로 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).

Tympanometric width
   Tympanometric width는 static compliance가 절반이 되는 지점에서 두 점 사이의 압력의 차이를 나타내는 것이며 tympanometric width는 측두근막을 이용한 군 50예 중 정상 범위인 60~150 mmH₂O에서 7예(14%), 60 mm H₂O 미만에서 27예(54%), 150 mmH₂O 초과에서 16예(32%)였고, thin sliced cartilage island graft를 이용한 군 101예 중 정상 범위인 60~150 mmH₂O에서 60예(59%), 60 mmH₂O 미만에서 18예(18%), 150 mmH₂O 초과에서 23예(23%)로 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2). 

Tympanometric pattern
   Tympanometric pattern은 측두근막을 이용한 군 50예 중 A type이 31예(62%), B type이 7예(14%), C type이 12예(24%)였고, thin sliced cartilage island graft를 이용한 군 101예 중 A type이 68예(67%), B type이 11예(11%), C type이 22예(22%)로 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3). 

고     찰

   측두근막과 연골막을 이식재료로 사용한 고실 성형술이 어느 정도 성공적이라고 알려져 있지만 이관부전(tubal dysfunction), 유착성 과정(adhesive process), 고실 섬유증(tympanic fibrosis), 고막의 전천공(entire tympanic membrane defect)이 있는 경우에는 만족할 만한 결과를 얻지 못하고 있다.^6,7,8) 이러한 중이의 음압변화(negative change)의 경우 측두근막과 연골막보다 이개개강(cavum conchae)이나 이주(tragus)의 연골을 이용한 것이 더 효과적인 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다.^9,10,11) 그러나 이런 경우 이식재료(graft material) 자체의 부피(mass)와 경직성(stiffness)을 증가시켜서 음전달 성질(acoustic transfer character)의 변화로 청력에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
   Adkin 등은 연골로써 고막이식을 하여 그 결과 5~10 dB의 기도전도의 역치감소를 봤다고 하였으며 연골의 두꺼운 두께로 인해서 부피 및 경직영향(mass and stiffness effect)의 증가로 인한 음 전달 체계에 부정적인 영향으로 인해 고막이식 재료로써의 역할에서 특별한 경우를 제외하고는 널리 사용되지 않았다.¹³⁾ 그러나 연골 또는 다른 재료인 측두근막 사용 시 서로 비교하여도 술 후 청력이 별 차이 없음을 보고한 연구도 있다.^14,15,16) 
   연골이 가지고 있는 고유의 성질, 주로 두꺼운 두께로 인해 증가된 부피(mass)나 경직성(stiffness)으로 인한 청력감소는 고음역에서의 청력감소를 예상할 수 있으나 Zahnert 등이 주장한 연골에서의 음전달의 한계역치인 500 μm 이하의 두께로 측미계(micrometer)로 측정하여 가능한 얇게 박피절단하였으며 본 연구에서는 고음역의 청력장애는 나타나지 않았다.⁵⁾
   현재까지 천공된 고막의 재생에는 이갑개강(cavum conchae)이나 이주(tragus)에서 얻은 연골막 혹은 측두근막 등 주로 막성 이식재료가 주로 사용되어 왔으며 고막재생의 경우 귀의 정상 환기기능을 가진 경우 점막의 염증이 없는 양호한 상태에서는 만족할 만한 성공률을 보였지만 환기기능이 좋지 않은 경우나 유착성 중이염, 고막의 전천공이 있는 경우 이식 성공률의 감소하는 것으로 알려져 있다. 측두근막은 탄력섬유(elastic fiber)가 불규칙적 배열을 보이고 있고 탄력섬유 사이의 이러한 불규칙적이고 예측 불가능한 간격은 결합조직세포(fibrous connective tissue)로 채워져 있다.¹⁶⁾ 이러한 결합조직세포는 탄력섬유보다 더 수축되고 두꺼워지므로 측두근막의 수축은 예측이 불가능하고 연골은 이러한 탄력섬유의 예측 불가능한 측면이 없기 때문에 고막재생의 재료로 1963년에 도입되었다.¹⁶⁾ 연골은 견고성이 있어서 재흡수와 만성 유스타키안관 기능부전에서 흔한 수축력에 강한 저항력을 가지고 있어 유착성 중이염, 재발성 천공, 전천공(total perforation)이 있는 경우 등에서 흔히 사용되고 있었으며 감염에 더 저항력이 높은 것으로 알려져 있어 술 후 감염에 의한 재천공을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.^14,17) 그러나 500 μm 이하로 얇게 절편한 연골편은 동일한 수술 시야에서 습득하여 사용하면 크기가 한계가 있었고 이식 시 연골자체의 견고성으로 해서 다루기가 어려운 단점이 있었으며 그 점을 보완하기 위해 연골막이 같이 부착된 상태로 이식하는 island 법을 이용하여 수술을 시행하였다. 이때 연골은 500 μm 이하로 얇게 절편하여 음전달 체계에 문제가 없이 하였으며 대개 300 μm 정도로 절편하여 시행하였다. 그리고 기존의 측두근막이나 연골막은 이식재료의 두께가 일정한 반면 연골을 사용할 경우 수술자가 인위적으로 연골의 두께를 조절함으로써 중이 상태에 따라 연골의 두께를 변화시킬 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다. 본 연구는 이런 방법으로 이식재료를 습득하여 고막이식을 시행한 후 음전달의 유효성을 알아보기 위해 간접적인 방법이지만 고실도의 변화를 추적 관찰하여 측두근막을 이용한 경우와 비교하였다. 고실도에서 볼 수 있는 3가지 지표인 static compliance, tympanometric width, tympanogram type 등을 비교한 결과 통계학적 유의한 차이를 발견하지는 못하였으며 이 결과는 측두근막을 이식재료로 사용한 경우와 thin sliced cartilage island를 사용한 경우 이식된 재료의 운동성이 큰 차이가 없었다는 것을 암시한다고 볼 수 있으며 이것은 음전달의 효율의 유사점을 암시한다고 생각된다. 그러나 두 군 간에 고실도의 유사점이 음전달의 효율 면에서의 유사점과 일치한다는 가능성에 대한 의문점을 생각하게 되며 이에 대한 더 깊은 연구가 필요할 것이다.

결     론

   음전달의 효율을 간접적으로 볼 수 있는 고실도를 이용하여 static compliance, tympanometric width, tympanometric pattern을 비교하였으며 그 결과 측두근막을 이용한 고실 성형술군과 thin sliced cartilage island graft를 이용한 고실 성형술군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 따라서 저자가 고안한 thin sliced cartilage island graft technique은 향후 양호한 고막이식재료로 사용될 수 있을 것이다.

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