교신저자：박영학, 150-713 서울 영등포구 여의도동 62  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이비인후과 영역에서 흔하게 볼 수 있는 급성 상기도 폐쇄의 원인으로는 상기도의 종양, 이물질, 부종과 후두경련 등이 있고, 만성 상기도 폐쇄의 원인으로는 편도 비대, 성문하 협착 등이 있으며, 이를 해결하기 위한 치료가 다양하게 이루어지고 있다. 치료과정 중 갑작스럽게 예기치 못한 합병증의 발생으로 환자의 상태가 악화될 뿐 아니라 당황스러운 경험을 할 수 있는데, 여러 합병증 중 그 빈도가 드물지만 간과되어선 안 되는 것으로 폐쇄후성 폐부종(postobstructive pulmonary edema)이 있다. 폐쇄후성 폐부종은 기관튜브 발관 후의 후두연축이나 후두개염 같은 급성 상부기도 폐쇄 후 또는 편도적출술과 같이 만성적인 폐쇄를 해소시킨 후에 갑작스럽게 발생하는 폐부종을 뜻한다. 상기도 폐쇄 후 병발하는 폐부종은 대개 폐쇄 원인의 제거와 동시에 발생하는 비심장성 폐부종으로 기도 조작 후 갑작스런 상기도 연조직의 폐쇄에 따른 이차적인 폐부종이 발생할 수 있다.¹⁾ 이때의 폐부종은 닫혀진 성문에 대한 강제 흡기(forced inspiration)가 흉곽 내 음압과 경폐압력(transpulmonary pressure)의 차이를 형성하여 폐세동맥에서 폐 간질로 수액 이동이 증가되면서 발생한다.²⁾ 조기에 진단하여 적절한 산소 공급과 지속성 기도양압(positive end expiratory pressure)을 유지하고 이뇨제를 사용함으로써 대부분의 폐부종은 해소되며 예후는 양호한 편이다. 저자들은 기관절개술 후 발생한 성문하 협착이 있는 성인에서 재 기관절개술 후 발생한 폐쇄후성 폐부종 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   47세 여자 환자가 내원 4개월 전 거미줄막하출혈이 발생하여 기도 확보를 위해 타병원에서 기관절개술을 시행받았고 과거력상 고혈압을 제외한 다른 심폐질환은 없었다. 수술 후 증상이 호전되어 3개월 후 발관하였으나 호흡곤란이 발생하였으며, 기관 절개부 내측에 발생한 육아조직으로 인한 성문하 협착이 발견되어 육아조직 제거 후 기관절개구를 봉합하였다. 15일 후 다시 호흡곤란 발생하여 기관성형술을 시행하기 위해 본 병원으로 전원되었다. 내원 당시 환자는 호흡곤란을 호소하고 있었으며 굴곡형후두경검사상 기관 전방부 성문하 협착이 확인되었다. 경부 전산화단층촬영상 길이 약 1 cm의 전방부 성문하 협착 소견을 보였다(Fig. 1). 기관성형술 시행 전에 국소마취하에 이차기관절개술(revision tracheotomy)을 계획하였다. 마취 전 혈압과 맥박은 정상범위였다. 마취 시작과 동시에 간헐적인 심방세동이 발생하여 digoxin 10.25 mg을 투약하여 부정맥을 조절하였다. 이전에 시행한 기관절개술 부위에 평행하게 피부절개를 가하고 두 번째와 세 번째 기관륜에 걸쳐 기관절개한 후 6번 포텍스 튜브(Portex^® Cuffed Tube, Smiths Medical, Watford, UK)를 삽입하였다. 수술종료 30초 후에 저산소혈증(SaO₂=85%) 소견이 나타났고 청진상 수포음이 청진되었으며, 튜브 밖으로 폐부종의 특징적 소견인 다량의 분홍색 거품 섞인 객담이 관찰되었다(Fig. 2). 잦은 튜브 흡인과 함께 SIMV 모드로 인공호흡기를 이용하여 지속성 기도 양압을 10 cmH₂O로 유지하면서 보조적인 산소요법을 시행하였으며 furosemide 15mg을 정주하였다. 이후 중환자실로 옮겨 인공호흡기를 통한 양압 호흡을 유지하였으며 응급으로 시행한 단순흉부촬영상 양측 폐영역에서 혼탁상이 나타났다(Fig. 3). 수술 2시간 후 청진상 수포음은 호전되었고 분비물은 현저히 감소하였으며 혈중산소포화도와 동맥혈가스검사도 정상으로 회복되었다. 수술 30 시간 후 전 폐에서 호흡음은 수포음 없이 깨끗하였으며 단순흉부촬영상 폐침윤 소견 없이 정상 소견을 보여 인공호흡기를 제거하였다. 이후 호흡곤란 등의 다른 합병증 없이 술 후 25일째 퇴원하였다. 

고     찰

   상기도 폐쇄 후에 병발하는 급성 폐부종은 어린 소아(1~5세)들의 후두개염, 후두기관 기관지염, 이물흡인 등의 원인으로 발생할 수 있다고 알려져 있으나 성인에서는 매우 드물다.^3,4,5,6,7) 폐쇄후성 폐부종은 마취과 의사 및 집도의가 미처 알지 못하거나 오진할 수 있는 상기도 폐쇄에 따른 합병증으로 Moore 등⁸⁾이 처음으로 상기도 폐쇄와 폐부종 발생과의 상관 관계에 대한 언급을 하였으며, 1977년 Oswalt 등¹⁾이 첫 증례 보고를 하였고 국내에서도 Yi 등, Kang 등의 증례 보고가 있다.^9,10) 성인에서 상기도 폐쇄에 따른 폐부종의 가장 흔한 원인은 마취 후 후두 경련으로, 어려운 기관내 삽관, 비강, 구강 또는 인두내 수술, 그리고 폐쇄성 무호흡을 동반하는 비만 환자 등이 후두 경련 발생의 위험인자로 알려져 있다.¹¹⁾
   상기도 폐쇄에 따른 폐부종의 기전은 아직 명확하지 않으나 몇 가지 원인이 복합적으로 작용하는 것으로 추측된다. 첫째, 기도 폐쇄가 있으면 흡기 시마다 흉강내 음압이 증가되고 이에 따라 폐간질 정수압의 지속적인 감소가 생긴다. 이에 결과적으로 모세혈관으로부터 간질로의 액체의 여출 혹은 흡인현상이 생긴다.^3,6,7) 흉강내 음압이 정상적으로 회복되면 부종은 신속하게 임파관을 통하여 배액되어 흡수된다. Stalcup 등¹²⁾은 개를 이용한 실험에서 흉강내 읍압이 커질수록 부종액이 증가함을 증명하였다. 둘째, 모세혈관의 투과성이 증가하여 삼출현상을 일으킨다는 기전으로 설명할 수 있다. 투과성의 증가는 저산소증에 의해서도 생기지만 상기도 폐쇄 시 -30 cmH₂O까지 내려가는 고도의 흉강내 음압 자체가 기계적 자극을 모세혈관에 가하여 혈관내피의 신장 혹은 파열을 초래하게 되고 따라서 대공이 커져서 투과성이 커진다는 것이다.^4,13) 셋째, 기도폐쇄에 따른 호흡부전은 심한 저산소증을 야기시켜 교감신경 자극, catecholamine 분비의 증가, 전신혈관수축, 폐 순환계로의 이동, 폐 모세혈관의 압력증가를 초래하여 부종을 가속시키며 동시에 모세혈관 내피의 해부학적 정상구조를 파괴하여 투과성을 증가시킬 수 있다. 아울러 폐혈관수축은 대사성 산증 및 과이산화탄소증에 의하여 점점 더 심해진다. 본 증례에서도 만성적인 상부기도 폐쇄가 기관절개 후 갑자기 해소되면서 발생한 것으로 보인다.
   기도폐쇄와 부종 발현의 시간적 차이는 정수압의 증가나 감소만으로 해석하기에는 문제가 있다. 동물실험에서도 증명되었듯이 흉강내 음압이 가장 클 때 부종이 가장 심하게 나타나며 이때 폐기능 이상이 가장 심할 것으로 예상할 수 있으나 산소 섭취는 오히려 기도 확보가 이루어지면 일시적으로 더욱 악화됨을 볼 수 있다. 이는 폐쇄가 있는 동안은 호기 시에 호기 말 압력과 같은 효과(PEEP-like effect)가 있기 때문에 어느 정도 산소섭취가 되지만 폐쇄가 제거되면 이런 효과가 없어지기 때문에 임파관이 여분의 체액을 제거할 때까지는 일시적으로 산소섭취에 장애가 온다는 것이다.⁴⁾
   음압성 폐부종의 80% 정도는 상기도 폐쇄 해소 후 수분 내에 발생하나,¹⁴⁾ 드물게는 4~6시간 후에 발생한다는 보고도 있다. 증상은 호흡 곤란, 빈호흡, 청색증, 천명, 다량의 분홍색 거품이 섞인 분비물에서 저산소혈증, 고탄산혈증과 대사성 산증 등으로 증상의 정도는 경증에서 중증까지 나타날 수 있고 인지되지 않는 경우도 있다. 급성호흡부전증후군(ARDS)과 감별 진단을 하는 것이 치료의 방침을 정하는데 중요한데, 주요 감별점은 빠른 시간 내에(12~24시간) 폐부종이 소실된다는 점이다.¹¹⁾
   예후는 좋은 편으로 대부분의 경우 구인두 부위의 흡인, 산소 공급과 이뇨제 투여와 같은 보존적 치료에 빠르게 반응을 나타낸다.⁸⁾ 보존적인 치료에 불응하는 경우 기계적인 환기 보조를 필요로 할 수 있으나 대개는 그 기간이 24시간을 넘지 않는 것으로 보고된다. 
   폐부종의 치료 원칙은 가스 교환의 개선, 정맥환류량의 감소, 그리고 심근 수축의 증가 등이 있으며 치료 방법에는 원인적인 치료와 일반적인 치료가 있다. 
   원인적인 치료에는 좌심실 부전에 기인한 경우 디지털리스를 사용한다던가, 고혈압에 의한 경우 항고혈압제를 사용하는 방법이다. 일반적인 치료방법으로는 첫째, 모르핀 투여로 호흡기 반사를 억제하여 자발 호흡과 호흡곤란을 경감시켜 호흡작업량을 감소시키고 진정작용으로 대사요구량을 감소시키며, 양성심근변력 작용(positive inotropic action)을 얻고 furosemide나 ethacrynic acid(25~50 mg)같은 고리이뇨제의 이뇨작용으로 순환혈액량을 감소시켜 폐부종의 치료를 빠르게 한다. 또한 스테로이드와 theophylline 등과 같은 약물을 사용하기도 한다. 
   둘째로는 고농도의 산소를 투여하는 것인데 특히 양압하에 투여하는 산소요법은 폐포내 압력을 증가시켜 폐포내 혈관으로부터 액체의 누출을 막고, 흉곽내의 정맥환류량을 감소시켜 폐모세혈관의 압력을 감소시키는 이점이 있다. 
   이때 호기말 기도양압을 0~15 cmH₂O 정도로 유지하는 것도 정상 혈액량을 가진 환자에게는 좋은 치료법이다. 그 외에 환자의 체위를 거상하거나 좌위를 취하는 것으로 정맥환류량을 감소시킬 수 있다. 산소 농도는 환자 상태가 호전되면 바로 감소시키며 압력손상과 폐 섬유증이 발생되지 않도록 가능하면 빨리 호기말 양압과 고농도의 산소 투여를 줄여야만 한다.
   상기도 폐쇄 발생 시 적극적인 치료가 폐쇄후성 폐부종 발생의 가장 좋은 예방법이며 이비인후과 영역에서 상기도 폐쇄를 해결하기 위한 시도가 많이 이루어지고 있는 만큼 이러한 현상을 인지하고 이해하며, 폐쇄후성 폐부종이 예상되는 경우 조기 진단하고 적절한 치료를 하는 것이 필수적이다.

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