교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명 5동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(053) 620-3781 · 전송：(053) 628-7884 · E-mail：ydkim@med.yu.ac.kr

서     론

   신세포암은 조기에 전이가 잘 되는 것으로 알려져 있으나, 원발부위의 치료 후 수년에서 수십 년이 경과한 후에 전이가 발생하는 경우도 드물게 있다.¹⁾ 대부분 폐, 주위 림프절, 뼈, 간으로 전이되지만 그 외 신체 다양한 부위로도 드물게 전이된다.²⁾ 
   신세포암의 비·부비동으로의 전이는 매우 드물어 현재 국내에 3예, 국외에 30예 정도가 보고되어 있으며, 구강으로의 전이는 극히 드물어 국내에는 보고된 적이 없다. 이에 저자들은 신세포암으로 우측 신장 적출술을 시행 받은 후 4년 뒤 비강에, 그리고 6년 뒤 구강저에 전이가 발견되어 치료한 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례 

   60세 남자 환자가 약 2개월간의 좌측 코막힘을 주소로 본원에 내원하였다. 후각 감소, 좌측 안면 통증, 간헐적인 좌측 비출혈을 호소하였으며 4년 전에 약 10.5×3.0 cm의 신세포암(stage II, T2N0M0)으로 우측 신장 적출술을 시행 받은 병력이 있었다. 
   비내시경 검사상 좌측 하비도에 붉은 색깔의 용종양상의 종괴가 관찰되었다. 부비동 전산화단층촬영상 좌측 상악동, 비강, 사골동에 연부 조직 음영의 종괴가 관찰되었으며, 좌측 비강 측벽과 사골동의 골파괴 소견이 동반되어 있었다(Fig. 1). 자기공명영상촬영상 좌측 상악동, 비강, 사골동에 경계가 비교적 명확한 종괴가 관찰되었는데 T1 강조영상에서 저신호강도가 나타나고 gadolinium에 의해 강하게 조영증강되었으며, T2 강조영상에서는 고신호강도가 나타났다. 그리고 내부에 신호소실(signal void)이 관찰되었으며, 상악동의 측벽, 하벽 및 안와로의 명확한 침범은 보이지 않았다(Fig. 2). 종괴 내부에 혈관이 많이 발달된 것으로 판단되어 동맥 조영술을 통한 색전술을 시행한 후, 광범위한 절제술이 준비된 상태에서 동결절편조직 검사를 시행하였다. 동결절편조직검사상 악성 종양으로 진단되어 외측 비절개 접근법을 이용하여 좌측 비강의 종괴절제술 및 내측 상악절제술을 시행하였다. 종물은 좌측 비강 측벽에서 기원하여 비강, 상악동, 사골동으로 자라나온 상태였고, 주위 점막과의 유착 없이 비교적 쉽게 박리되었으며 지판의침범은 없었다. 원발부위로부터 0.5~1.0 cm의 안전절제연을 두고 종물을 완전히 절제하였다. 수술 후 조직 검사결과 4년 전 절제된 신세포암과 동일한 소견을 보여 전이성 신세포암으로 진단되었으며(Fig. 3), 전신 양전자방출단층촬영과 골스캔 검사상 다른 부위로의 전이는 발견되지 않았다. 
   수술 후 방사선 치료(4,000 cGy)를 시행하고 정기적으로 추적관찰을 받던 중, 2년 뒤 구강저 점막에 국한된 약 1.5×1.2 cm의 전이성 신세포암이 발견되어, Nd：YAG(Neodymium：yttrium-aluminum-garnet)레이저를 이용하여 주위정상점막을 1.0 cm 정도 포함하고 아래로는 점막하층 및 근육일부를 포함하여 절제하였으며, 절제연에 종양의 침범이 없음을 확인하였다(Fig. 4). 이후 2년 뒤 정기적인 추적 관찰 중, 좌측 안와 하벽 비강측 점막에 국한된 전이성 신세포암이 다시 발견되어 다시 내시경적 비내 절제술을 시행하였다. 이후 현재까지 약 2년 6개월간 정기적인 추적 관찰 기간 중 재발 소견은 관찰되지 않고 있다.

고     찰

   신세포암은 30세에서 60세 사이의 남자에 호발하며 천천히 자라는 특징 때문에 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많다. 또한 신세포암은 조기에 전이가 되는데 신세포암 환자의 25%는 진단 당시 이미 원격 전이가 발견된다.³⁾ 주로 전이되는 부위는 폐(75%), 주위 림프절(65%), 뼈와 간(40%)이며 두경부로 전이되는 경우는 15% 정도이다.^4,5)
   신세포암은 쇄골하 종양 중 비강 또는 부비동으로 가장 또한 두경부 영역으로의 전이는 국내에 사골동과 갑상선에 동시에 전이된 1예⁷⁾와 해외에 보고된 3예^8,9,10) 외에는 모두 단발성 전이였으며, 원발부위의 치료 후 수년이 지나 비강과 구강저에 전이가 발생한 경우는 본 증례가 처음이다.
   두경부로의 신세포암 전이는 주로 혈행성 경로를 통해 이루어지며 그 경로는 크게 두 가지로 설명된다. 첫 번째는 대정맥 경로로서 악성 세포가 하대 정맥을 통하여 우심장, 폐, 좌심장을 거쳐 상악 동맥이 위치하는 비강 또는 부비동으로 전이를 한다는 이론이다.¹¹⁾ 두 번째는 척추 정맥총을 통한 경로인데, 악성 세포가 하대 정맥을 통하지 않고 Baston씨 정맥총을 통하여 두개내 정맥총, 해면상 정맥총을 거쳐 비강 또는 부비동으로 전이를 한다는 이론이다. 두경부로의 신세포암 전이가 발견된 환자 대부분에서 폐나 간의 전이가 없음을 볼 때, 척추 정맥총 이론이 더 신뢰받고 있다.¹⁾
   전이성 신세포암의 치료 원칙은 아직 완전하게 확립되어있지 않다. 그러나 원발병소 절제 후 수년이 경과한 뒤에 발견된 단발성 전이에서는 적극적인 치료를 해야 한다는 데 이견이 없다. 절제가 가능한 경우 광범위한 수술적 절제가 가장 이상적인 치료이다. 그러나 수술적 절제가 불가능한 다발성 전이의 경우 방사선 치료, 호르몬 치료, 항암화학요법, 면역요법 등이 시도되고 있다. 신세포암은 일반적으로 방사선 치료에 반응하지 않는다고 알려져 있으나 이는 신장을 둘러싸고 있는 정상조직이 방사선 조사의 효과를 약화시키기 때문이며, 전이된 신세포암에 대한 방사선 치료결과 49%에서 완전관해가 있었고 89%에서 반응이 있었다는 보고가 있으나 연구자들마다 그 효용성에는 이견이 많다.¹²⁾ Interferon-alpha, interleukin-2, lymphokine-activated killer(LAK) 세포 등을 이용하는 면역치료, 프로게스테론이나 안드로겐을 이용하는 호르몬 치료, 그리고 항암화학요법은 수술이나 방사선 치료보다 그 효용성이 매우 낮다.¹³⁾ 본 증례에서는 가장 먼저 발견된 좌측 비강의 전이병변에 대해 광범위한 절제 대신 주위구조물을 최대한 보존하기 위한 절제를 하였기 때문에 혹시나 있을지 모를 잔존병변에 대해 방사선 치료를 시행하였지만, 4년이 지나 지판에서 재발하였다. 그러나 내시경을 이용한 정기적인 추적관찰을 통해 병변을 조기에 발견하여 비교적 쉽게 종괴를 제거할 수 있었다.
   전이성 신세포암의 예후는 원발암이 발견된 후 전이가 발견되기까지의 기간과 밀접한 관계가 있다. 원발암과 원격전이가 동시에 발견되면 평균생존기간이 1년 전후이며 대부분 2년 이내에 사망하지만, 2년 이상 경과 후에 원격전이가 발견된 경우에는 대부분 5년 이상 생존한다. 또한 수년 경과 후 비·부비동에 단일 전이가 발생할 경우 5년 생존율이 50% 정도 된다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 
   원발부의 신세포암을 완전 절제한 뒤 수십 년이 경과한 후에 원격전이가 발견되는 경우도 있는데,¹⁾ 본 증례의 경우도 원발암을 절제한 후 4년 만에 원격전이가 발견되었고 6년 및 8년 뒤 다시 구강 및 비강에 전이성 병소가 발생하였다. 이처럼 수년 이상 경과한 뒤에 전이성 병변이 발생하는 이유는 아직 명확히 규명되어 있지 않다. 종양세포가 전이된 후 장기간 안정적인 상태로 있다가 어떤 활동성을 얻어서 증식하는 것으로 추측하고 있을 뿐이다. 따라서 본 증례의 경우도 앞으로 언제, 그리고 어느 부위에서 다시 전이성 병변이 발견될 지 알 수 없다.
   결론적으로 신장에서 멀리 떨어진 두경부에서도 전이성 신세포암이 다발성으로 발생할 수 있으므로 신세포암의 발생시 신체전반에 대한 철저한 검사가 필요하며, 이는 수십 년간 장기적으로 이루어져야 한다.

1. Gottlieb MD, Roland JT Jr. Parodoxical spread of renal cell carcinoma to the head and neck. Laryngoscope 1998;108(9):1301-5.

2. Cheng ET, Greene D, Koch RJ. Metastatic renal cell carcinoma to the nose. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(3):464.

3. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, Pfister RC, Leadbetter WF. Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer 1971;28(5):1165-77.

4. Lim RY, Bastug DF, Caldwell BL. Metastatic renal cell carcinoma of the nasal septum. W V Med J 1989;85(4):143-5.

5. Sgouras ND, Gamatsi IE, Porfyris EA, Lekka JA, Harkiolakis GC, Nikolopoulou SM, et al. An unusual presentation of a metastatic hypernephroma to the frontonasal region. Ann Plast Surg 1995;34(6):653-6.

6. Miyamoto R, Helmus C. Hypernephroma metastatic to the head and neck. Laryngoscope 1973;83(6):898-905.

7. Lee DJ, Yoo WJ, Kim MS, Suh BD. A case of metastatic renal cell carcinoma to the ethmoid sinus. J Clin Otolaryngol Head Neck Surg 1995;6(1) :116-20.

8. Lang EE, Patil N, Walsh RM, Leader M, Walsh MA. A case of renal cell carcinoma metastatic to the nose and tongue. Ear Nose Throat J 2003;82(5):382-3.

9. Nason R, Carrau RL. Metastatic renal cell carcinoma to the nasal cavity. Am J Otolaryngol 2004;25(1):54-7.

10. Brener ZZ, Zhuravenko I, Jacob CE, Bergman M. An unusual presentation of renal cell carcinoma with late metastases to the small intestine, thyroid gland, nose and skull base. Nephrol Dial Transplant 2007;22(3):930-2.

11. Nahum AM, Bailey BJ. Malignant tumors metastatic to the paranasal sinuses. Laryngoscope 1963;73;942-53.

12. Simo R, Sykes AJ, Hargreaves SP, Axon PR, Birzgalis AR, Slevin NJ, et al. Metastatic renal cell carcinoma to the nose and paranasal sinuses. Head Neck 2000;22(7):722-7.

13. Fisher RI, Rosenberg SA, Sznol M, Parkison DR, Fyfe G. High-dose aldesleukin in renal cell carcinoma: Long term survival update. Cancer J Sci Am 1997;3 Suppl 1:S70-2.

14. Madison JF, Frierson HF Jr. Pathologic quiz case 2. Clear cell carcinoma, consistent with metastatic renal cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(5):570-1, 573.