교신저자：송용진, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415  강릉아산병원 이비인후과
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서     론 

   망상조직구증(reticulohistiocytosis)은 비랑게르한스세포성 조직구증(non-langerhans cell histiocytosis)에 속하는 질환군으로 피부에만 국한하여 발생하는 단발성 및 다발성 피부 망상조직구증과 전신으로 침범하여 나타나는 다중심성 망상조직구증으로 구분된다.^1,2) 단발성 피부 망상조직구증은 피부 어느 부위에나 발생할 수 있다고 알려져 있고, 그 중에서도 두경부 영역의 두피에 많다는 보고가 있다. 국내문헌에서는 5예가 보고되었으며 각각 이주, 흉부, 손가락, 두피, 상순부에 발생한 증례들이었다.^4,5,6) 그러나 이비인후과 문헌에는 아직 보고된 바가 없으며 특히 비전정에 발생한 예는 국외문헌보고에서도 없었다. 저자들은 비전정에 무증상 종괴로 발생한 단발성 피부 망상조직구증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   46세 남자 환자가 10개월 전부터 발생한 우측 비전정 부위의 종괴를 주소로 내원하였다. 병변은 1.5×1.3×0.6 cm 크기의 폴립 모양의 종괴로 촉진 시 단단하게 만져졌으며 압통 등 특별한 자각증상은 없었다(Fig. 1). 과거력상, 가족력상 특이 사항은 없었으며 이학적 검사상 비전정 부위의 병변 외에 특이 소견은 없었다. 국소마취하에 절제적 생검을 시행하였다. 
   현미경 소견상 종괴는 비교적 경계가 좋은 진피내 결절성 병변으로 주로 호산성을 띠는 젖빛 유리모양(ground glass appearance)의 균질하고 풍부한 세포질, 소포성(vesicular) 염색질과 함께 비교적 뚜렷한 핵소체를 보이는 핵을 가지는 조직구(oncocytic histiocyte)들로 이루어져 있었으며 소수의 불규칙하게 분포한 핵을 가지는 다핵성 거대 세포도 관찰할 수 있었다. 종양세포들 사이에서 소수의 림프구, 호중구 및 호산구들로 이루어진 염증세포의 침윤 및 소수의 거품양세포도 일부 관찰되었고 일부 기질에서 띠 모양의 국소적 섬유화도 보였다. 종양세포에서 유사분열도 드물지 않게 관찰할 수 있었지만(3~5/10 HPF) 비전형성(atypical) 유사분열상은 관찰되지 않았으며, 괴사 및 출혈 소견 또한 없었다. 종괴를 덮고 있는 상피층은 일부 얇아져 있거나 정상소견이었다(Fig. 2). 
   면역 조직화학염색에서 종양세포는 CD68에 미만성으로 강한 양성이었고, CD1a, CD15, CD34, factor XIIIa, S100 protein 등에 음성 소견을 보였다. 병리학적 검사상 피부 망상조직구증으로 진단되었으며 환자는 재발 등 특이소견은 보이지 않고 있다.

고     찰

   피부 망상조직구증은 임상적으로 90% 이상에서 단발성으로 발생하며 직경 0.5~2 cm 크기로 표면은 편평하며 단단한 황적색 혹은 황갈색, 결절로 나타나고 대부분 증상이 없으나 소양감, 작열감, 동통 등이 발생할 수 있다. 주로 건강한 청장년 남자의 두경부 등 신체 상부에 발생하지만 구강 점막을 포함한 어느 부위에서도 발생할 수 있다.³⁾ 본 종양의 발병 기전은 아직 밝혀지지 않았으나, 피부상처에 대한 반응 과정이나, 악성 종양 생성 및 변형된 면역반응과 관련이 있다고 알려져 있으나 특별한 원인 없이 자연적으로 발생하였다는 보고도 있다.¹²⁾ 본 증례는 46세 남자에서 단발성으로 우측 비전정에 발생하였고 특정한 원인 없이 발생하였다. 
   병리조직학적으로 진피에 많은 다핵거대세포와 종양세포성 조직구가 관찰되는데 이들은 특징적인 호산성의 미세과립형의 세포질로 구성되어 젖빛유리 양상을 보인다. 피부 망상조직구증의 거대세포는 일반적으로 20개 이상의 핵을 가지며 크기는 200 μm보다 크고, 이에 반해 다중심성 망상조직구증의 거대세포는 피부 망상조직구증의 거대세포보다 작아 10개 정도의 핵을 가지며 크기는 50~100 μm 정도로 알려져 있다. 침윤된 조직구들은 대다수가 잘 분화된 상태로 1~2개의 핵소체를 갖는 나원형 또는 수포형 핵을 함유한다. 초기 병변에서는 림프구, 호중구 및 호산구와 같은 염증성 세포가 조직구와 함께 침윤된 양상을 보이나 시간이 경과함에 따라 섬유성 조직으로 대체되고 다핵거대세포의 수는 증가한다. 면역조직화학 검사소견은 일반적으로 랑게르한스 세포를 포함하는 수지상 세포 표식자인 factor XIIIa 및 CD1a 등에 음성 반응을 보이며, 대식세포 포식자 중 KP1(CD68), KiM1P, HAM56 등에는 양성 소견을 보이나 MAC387, Leu-M1(CD15)에서는 음성소견을 보인다. 또한 diastase 저항의 PAS 염색에 양성소견을 보인다. 본 증례도 많은 수의 특징적인 거대세포와 종양세포성 조직구를 보여 본 증으로 진단할 수 있었으며, CD68(+), CD15(-), CD1a, 및 Factor XIIIa(-) 소견을 확인할 수 있었다.^4,6)
   임상적으로 본 질환은 피부 유육종증, 황색종, 황색 육아종, 섬유 황색종, 피부 섬유종, 화농성 육아종, Spitz 모반, 유상피 육종, 흑색종, 과립양 세포종양, Hashimoto-Pritzker씨 자가 치유성 망상조직구증(self-healing reticulohistiocytosis of Hashimoto and Prizker) 등과 감별할 필요가 있으며, 병리 조직학적으로 가장 감별이 필요한 질환은 황색육아종이다. 몇몇 피부 망상조직구증에서는 Touton형 다핵 거대세포, 포말 세포 등이 국소적으로 관찰되므로, 일부에서는 본 질환을 성인형 황색 육아종의 드문 아형으로 간주하기도 한다. 그러나 일반적으로는 조직 소견상 화환 형태(wreath-like)의 정연한 핵 배열을 보이는 Touton형 다핵 거대세포와 거품양 세포 및 호산구가 주된 침윤 세포일 경우에는 황색 육아종으로, 젖빛유리 양상의 세포질을 가진 종양세포성 조직구가 더 많이 관찰되면 망상조직구증으로 구분할 수 있다. 과립양 세포종양은 피부 망상조직구종에서와 유사한 호산성 과립성 세포질이 보이나 핵의 형태가 더 균일하고 작으며, 침윤세포들이 교원질 섬유 사이로 광범위한 세포소나 다발형태로 배열되며, Sudan black B 염색에 음성이고, 상부 표피의 과증식 소견이 동반될 수 있다.⁵⁾
   본 질환의 경과는 자기 국한성 질환으로 양성적인 질병의 경과를 보이며 단순 외과적 절제술로 쉽게 치료되고 드물게 자연 치유되는 경우도 있다. 본 증례에서도 단순절제 후 재발 소견 없이 추적관찰 중이다.

1. Zelger BW, Sidorrof A, Orchard G, Cerio R. Non-Langerhans cell histiocytoses. A new unifying concept. AM J Dermatopatohl 1996;18(5):490-504.

2. Burgdorf WHC, Zelger B. The histiocytoses. In: Elder DE, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF, editors. Lever's histopathology of the skin. 9^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2005. p.681-703.

3. Miettinen M, Fetsch JF. Reticulohistiocytoma (solitary epitheloid histiocytoma): A clinicopatholgic and immunohistiochemical study of 44 case. Am J Surg pathol 2006;30(4):521-8.

4. Kwon HC, Kim HU, Ihm CW. A case of solitary cutaneous reticulohistiocytoma. Korean J Dermatol 1989;27(6):777-80.

5. Kim JW, Kang HW. Solitary cutaneous reticulohistiocytoma on the upper lip. Korean J Pathol 2006;40(5):373-6.

6. Mo HJ, Park HJ, Lee JY, Cho BK. A case of solitary cutaneous reticulohistiocytoma occurring on the tragus. Korean J Dermatol 2003;41(8):1094-6.