교신저자：선동일, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   최근 문헌상 보다 좋은 약제의 발달로 심경부감염 같은 상기도감염이 많이 감소하고 있으나 면역력이 감소된 노인, 소아, 다른 면역능력 감소를 일으키는 질환을 갖는 환자에서는 아직까지는 자주 발병되고 있으며 어떤 경우에서는 일반적인 항생제 치료로 호전되지 않는 경우를 자주 접하게 된다. 
   현재 우리나라에서도 후천성면역결핍증 환자가 해마다 증가 추세에 있으며, 과거와는 달리 최근에는 후천성면역결핍증 환자도 치료를 받으면 오랫동안 생존이 가능한 만성질환으로 고려되고 있다. 이러한 환자들에게서 결핵은 흔히 발생되는 질환이지만 심경부감염까지 동반된 경우는 흔하지 않다. 
   저자들은 후천성면역결핍증 환자에서 결핵성 경부 림프절염과 이로 인한 심경부감염이 나타난 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

   36세 된 남자가 4일 전부터 시작된 호흡곤란과 7일 전부터 나타난 연하곤란을 주소로 응급실을 통해 내원하였다. 환자는 내원 당시 발열과 인두 통증 및 아관긴급(trismus)을 호소하고 있었으며, 수주 전부터 타 병원에서 항생제와 진통제를 복용하였으나 증상의 호전은 나타나지 않았다. 과거력상 4년 전부터 우측 경부에 종괴가 촉지되고 있었으나 다른 자각 증상이 없어 특별한 검사는 시행하지 않고 있었다. 환자는 매우 마른 체격에 영양실조같이 보이는 외형 이외에는 빈혈 소견이나 다른 이상 소견은 보이지 않았다. 이비인후과적인 이학적 검사상 비인두부터 인두, 연구개, 하인두, 후두덮개에 이르기까지 심한 부종 소견이 관찰 되었으며, 우측 경부에서 농성분비물이 나오고 있었다. 
   환자는 단순 경부 방사선촬영상 우측 경부에 농으로 의심되는 액체 저류와 좌측으로 상기도의 편위가 관찰되었으며 단순 흉부 방사선촬영상 다발성의 작은 결절성 음영이 관찰되고 있었다. 경부 전산화단층촬영상 우측 경부에 6.0×8.1 cm 크기의 농을 형성하는 종괴와 양측 경부에 다발성의 림프절이 커져있는 소견이 있었으며, 우측 부인두강은 염증에 의해 확장되어 역시 상기도를 좌측으로 편위시키는 소견과 함께 인후두 점막의 부종 소견이 관찰되었다. 흉부 전산화 촬영상 단순 흉부 방사선 소견과 비슷한 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 환자는 결핵 의심하에 시행한 AFB 검사상 음성 소견이었으며, HIV 검사상 양성 소견을 보여 후천성면역결핍증 의심하에 확진을 위한 추가적인 검사를 시행하였다. 우측 경부에 분비물이 나오던 부위가 더 확장되었으며 환자의 증상은 호전되지 않아 후천성면역결핍증과 동반된 결핵성 심경부감염을 고려하여 기관절개술 및 우측 경부에 절개 및 배농과 결핵성 경부 림프절 제거를 시행하였다(Fig. 2).
   조직검사와 AFB상 Mycobacterium tuberculae 감염에 합당한 소견을 보이고 있었다. 환자는 혈액학적 검사상 호중구 증가 외에는 다른 이상 소견은 없었으나 환자의 CD4 T cell은 110 cells/μl로 200 cells/μl 미만의 소견을 보이고 있었으며 CD8 T cell은 정상 수치보다 증가되어 있었다.
   환자는 술 후 호흡곤란 등의 심경부감염에 따르는 증상은 호전되었다. 환자는 감염내과로 전과되어 결핵에 대한 약물치료를 시작하고 이후에 후천성면역결핍증에 대한 항레트로바이러스(antiretrovirus) 약물로 치료를 받던 중 일시적으로 증상이 나빠지는 면역재구성(Immune reconstitution syndrome)증상을 한차례 나타난 후 결핵증상과 CD4 T cell은 호전되었다. 경부 절개 부위는 분비물이 나오지 않고 있지만 완전히 봉합되지 않은 상태이다. 환자는 다른 이상 없이 외래 통원치료 중에 있다.

고     찰 

   HIV(human immunodeficiency virus)감염은 결핵을 발병시키는 것뿐만 아니라 많은 경우에서 잠복하고 있는 결핵을 다시 활성화시키는 원인을 제공하며 결핵의 경과를 매우 빠르게 악화시킨다. 일반인이 결핵균에 감염되면 일생에 10~20% 정도 수명이 단축될 가능성이 있지만 HIV와 동반될 경우에는 해가 지날수록 평균 수명은 10%씩 감소하게 된다고 보고되고 있다.¹⁾
   이러한 후천성면역결핍증은 결핵이 동반될 가능성이 20~50% 정도로 추정되고 있으며 약품이 부족한 개발도상국이나 아프리카의 여러 나라들의 경우는 약 70%에서 동반되는 것으로 알려져 있다. HIV감염 환자에서 5년 정도 지나게 되면 결핵감염이 많아지게 되며, 이러한 결핵감염으로 인한 사망원인이 전체 HIV감염 환자의 약 10% 정도를 차지한다고 보고되고 있다.^2,3,4) 이와 같이 후천성면역결핍증 환자에서 결핵의 동반감염이 증가하면 일반인으로 HIV 감염 뿐만 아니라 결핵의 전파가 증가하게 된다.
   우리나라에서는 HIV감염 환자가 해마다 20%씩 증가 추세로 있으며 이들의 약 90%가 남자 환자이며 82.5%가 20~49세에 분포하고 있고 30~39세 사이가 전체 환자의 약 35%를 차지하고 있다.⁵⁾
   HIV는 alveolar macrophage(antigen-presenting cells)와 CD4+ T cell 등을 감염시키고 이로 인해 neutrophils, NK(Natural Killer cells), CD8+ T cell 등의 선천성 면역체계를 증가시키게 되는데 이러한 변화가 M. tuberculosis의 감염에서도 비슷하게 나타나며 이러한 이유로 동반감염을 일으키기 쉬운 상태가 된다.^6,7) M. tuberculosi의 동반 감염은 HIV감염과 서로 상호 상승작용을 일으켜 HIV감염의 경과를 악화시켜서 HIV감염 환자와 연관된 사망의 많은 부분을 차지하고 있다.
   심경부감염은 급성 염증에 의한 경우나 결핵성 경부 림프절염 같은 만성감염 상태에서도 나타날 수 있다. 심경부감염으로 부인두강, 후인두강, 종격동 등으로 염증이 전파되면 진단과 치료가 늦을 경우 여러 가지 합병증을 나타낼 수 있다. 심경부감염은 주로 면역 능력이 감소되었거나 쇠약해진 후천성 면역결핍증 등에서 자주 나타날 수 있다. 심경부감염의 대부분 원인균은 α, β-Streptococcus이지만⁸⁾ HIV감염 환자에서는 Staphylococcus aureus,⁹⁾ Streptococcus pneumoniae,¹⁰⁾ Pseudomonas aeruginosa,¹¹⁾ or Mycobacterium tuberculae 등의 흔하지 않은 균들이 자주 나타날 수 있으므로 원인균에 대한 검사를 하여 항생제에 대한 감수성을 확인하고 필요한 경우에서는 수술적인 처치가 우선되는 경우가 많을 수 있다. 특히 심경부감염은 기도를 막거나 경부정맥혈전염, 심한 종격동염, 경부동맥미란, 흡인성 폐렴 등의 치명적인 상황을 나타낼 수 있기 때문에 일반적인 항생제의 치료로 호전이 없을 경우 수술적인 조치가 필요하다. 본 증례에서도 타 병원에서 사용한 수주간의 항생제와 진통제의 치료에도 아무런 호전이 없었으며 수술적인 치료로 증상의 호전이 즉시 나타났다.
   저자들이 경험한 증례는 처음 내원시 심경부감염과 그에 따르는 증상에만 초점이 맞춰져 HIV감염 같은 다른 질병에 대한 가능성을 간과하고 있었다. 환자가 응급실에 내원하고 많은 시간이 경과한 이후에야 검사결과를 확인하고 다른 진료과들의 협진 후에 HIV감염의 가능성을 의심하였다. 이러한 환자의 경우에서처럼 의료진의 보호를 위해 응급환자의 경우에도 정확한 과거력의 확인이나 안전수칙과 감염관리사항을 지켜야 할 것으로 생각된다.
   본 증례를 통해 과거 면역능력이 감소될 수 있는 병력이나 약물복용력이 없는 30, 40대의 남자에서 심한 경부 림파선염 및 심경부감염 등이 동반된 경우에서 후천성면역결핍증에 의한 이차적인 감염을 의심해 보아야 할 것으로 생각되고 또한 이러한 경우 의료진은 감염으로부터 보호를 위해 감염관리사항을 지켜야 하며 환자의 심경부감염에 대한 원인균을 확인하고 항생제 같은 약물치료보다는 필요하다면 먼저 수술적인 치료가 더 필요할 것으로 생각된다.

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2. Mohar A, Romo J, Salido F, Jessurun J, Ponce de Leon S, Reyes E, et al. The spectrum of clinical and pathological manifestations of AIDS in a consecutive series of autopsied patients in Mexico. AIDS 1992;6(5):467-73.

3. Nelson AM, Perriens JH, Kapita B, Okonda L, Lusamuno N, Kalengayi MR, et al. A clinical and pathological comparison of the WHO and CDC case definitions for AIDS in Kinshasa, Zaire: Is passive surveillance valid? AIDS 1993;7(9):1241-5.

4. Lucas SB, Hounnou A, Peacock C, Beaumel A, Djomand G, N'Gbichi JM, et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS 1993;7(12):1569-79.

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