교신저자：변재용, 134-727 서울 강동구 상일동 149  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 440-6182 · 전송：(02) 440-7336 · E-mail：otorhino512@naver.com

서     론

   이명은 여러 가지 원인에 의하여 발생하는 것으로 알려져 있고 중추신경계 및 정서와 깊은 연관성을 가지기 때문에 그 치료가 어렵다.^1,2) 음향치료(acoustic therapy)는 이명의 치료에 있어서 중요한 부분을 차지하고 있으며 이 방법은 보청기 또는 소리 발생기를 사용함으로써 외부의 음자극을 증가시켜 환자로 하여금 이명의 인지를 낮추게끔 한다.³⁾ 보청기는 현재 난청환자에서 청력개선을 목적으로 이비인후과에서 처방하고 있다.
   효과적인 보청기 처방과 이를 통한 일반적인 난청의 개선, 즉 이득(benefit)과 환자의 주관적 만족감(satisfaction)에 대해서는 여러 연구가 진행됐다.^4,5) 또한, 많은 수의 난청환자들이 이명을 호소하고 있으며 음향치료의 하나로써 보청기가 이용되고 있는 것을 고려할 때 이명을 동반한 난청환자에서는 보청기에 대한 주관적인 만족도에 보청기 착용 후 이명의 개선 정도가 영향을 미칠 수 있을 것으로 추정할 수 있다.
   그러나, 최근까지 난청을 동반한 이명환자에서의 보청기 착용 후 이명의 개선에 대한 연구는 많지 않다. Surr 등에 의하면 새로이 보청기를 사용하기 시작하는 환자의 62%가 이명을 가지고 있으며 이들 환자 중 절반 가량이 보청기 착용 후 이명 인지의 감소를 얻었다고 보고 하였다.⁶⁾ 
   이들 연구에 따르면 이명을 동반한 환자들에서 보청기 착용 후 Tinnitus Handicap Inventory(THI)의 점수개선 정도와 Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit(APHAB)에 의한 만족도는 유의한 연관성이 없었다. APHAB는 단순히 보청기 착용 전후의 보청기의 수행 능력을 평가하는 설문 문항으로 이러한 보청기의 이득에 대한 평가로는 이명을 동반한 청력 저하의 환자들에서 처방 받은 보청기에 대한 환자의 주관적인 만족감이나 보청기의 성공적인 처방을 평가하는 것은 어렵다.⁷⁾ 
   최근 보청기의 성공적 처방을 평가하는데 있어서 청력 개선을 통한 이득뿐 아니라 환자의 만족에 영향을 주는 다양한 변수가 존재하며 또한 환자 개인의 주관적 만족감이 성공적인 보청기 처방을 결정하는 중요한 요소일 것으로 여겨지고 있다.
   Cox 등이 고안한 Satisfaction with Amplification in Daily Life(SADL) 설문지는 긍정적인 효과(positive effect), 부정적인 측면(negative feature), 서비스 및 비용(service and cost), 자아상(personal image)의 4개 항목에 걸친 15문항으로 구성된 설문지로 보청기 착용 후 얻게 되는 청각학적 이득뿐 아니라 비 청각학적 요소를 포함한 만족도를 측정하는데 유용한 검사로 알려져 있다.⁸⁾
   따라서 본 연구에서는 이명을 동반한 난청환자들에게 보청기를 처방한 후 THI를 실시하여 보청기 착용에 따른 이명치료의 효과를 알아보고 THI 점수와 SADL을 통해 이명의 개선에 따른 환자의 보청기에 대한 주관적 만족도간의 연관성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 6월부터 2005년 3월까지 본원 이비인후과 보청기 클리닉에서 보청기를 처음으로 처방 받은 환자 중 이명을 동반한 난청 환자 36명을 대상으로 하였다. 평균 연령은 53.2±16.4 세로 남자가 16명, 여자가 20명이었다. 이들의 평균 이명의 지속 기간은 6.7년이었으며 양측 이명이 12명, 일측 이명이 24명이었다.
   본 연구에 포함된 환자들에게 본 연구에 관한 정보를 주지 않았으며 환자들의 각 주파수 별 청력 역치와 어음 변별 점수(speech discrimination score)는 Table 1과 같다.
   보청기 처방은 모두 디지털형으로 하였으며 양측 처방이 2명이었으며 나머지는 모두 일측 처방이었다. 모든 조정(fitting)은 청각학적 검사 결과를 바탕으로 시행되었다. 
   SADL 만족도 조사는 보청기 조정(fitting) 1달 경과 후 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용, 자아상의 4개 항목 15문항과 이들의 평균으로 산출되는 총체적 점수(global score)로 구성된 SADL scale을 이용하였으며 각각의 문항에 대하여 '전혀 그렇지 않다'인 1점에서부터 '항상 혹은 무척 그렇다'인 7점까지 이 중 한 가지를 선택하여 점수화하였다(Table 2).
   THI 점수는 1996년 Newman이 제시하였던 THI 점수를⁸⁾ 정서적 스트레스와 기능적 장애, 재앙화 생각의 각 항목으로 나누어서 총 25개의 질문 사항에 "아니다", "가끔 그렇다", "그렇다"로 표기하도록 구성되었으며, "아니다"는 0점, "가끔 그렇다"는 2점, "그렇다"는 4점으로 점수를 매겨 총점을 구하였으며(Table 3), 보청기 처방을 하기 전과 착용 후 1달째에 시행하여 전후 점수의 변화를 비교하였다.
   통계 처리는 SPSS v 13.0을 이용하여 Chi-square test, Mann-Whitney test, Spearman' correlation test를 통해 분석하였다. 

결     과

이명에 대한 보청기의 효과
   보청기 착용 전후의 THI score의 차이가 10점 이상인 경우를 큰 도움이 됨(very helpful), 1점에서 10점 사이인 경우를 다소 도움이 됨(somewhat helpful), 1점 미만인 경우를 전혀 도움이 안됨(no helpful)으로 정의하였다. 큰 도움이 된 환자는 14명(38.9%)이었으며 다소 도움이 된 환자는 8명(22.2%), 어느 정도 이상의 도움을 받았다고 한 환자가 전체의 61.1%였으며 전혀 도움이 안 된 환자는 14명(38.9%)이었다(Table 4).

보청기 착용 형태에 따른 이명에 대한 보청기의 효과 
   일측에 보청기를 착용한 환자는 24명이었고 이 중 착용한 쪽에 이명이 있는 환자는 14명, 반대쪽에 이명이 있는 환자는 10명이었다. 양측 보청기를 한 환자는 12명으로 이 중 양측 모두 이명이 있는 환자는 2명이었고 일측에 이명이 있는 환자는 10명이었다. 이명이 있는 동측에 보청기를 처방 받은 환자는 14명 중 9명이 보청기 착용 전후의 THI score의 차이가 1점 이상의 이명감소를 보였고 이명이 있는 반대편에 처방 받은 경우는 10명 중 5명이 이명의 감소를 보였다 양측 보청기를 처방 받은 환자에서 각각의 환자들에서 보청기의 효과는 Table 4와 같다. 각 환자군 간의 유의한 차이는 없었다(p=0.602)(Table 4).

보청기 착용 전후의 평균 THI score의 비교 
   보청기 착용 전후의 THI 점수를 비교해 보았을 때 기능적 장애는 21.5±11.9점에서 16.1±8.2점으로, 정서적 스트레스는 16.8±8.5점에서 11.8±7.2점으로 재앙화의 생각은 10.0±4.6점에서 6.7±3.7점으로, 전체 점수는 48.5±23.7점에서 34.7±18.4점으로 감소하였으며 모두 통계적으로 유의하였다(p<0.05)(Fig. 1).

보청기 착용 전 THI score와 THI score 개선 정도의 상관 관계
   보청기 착용 전 THI 점수와 보청기 착용에 의한 THI score 개선 정도는 양의 상관 관계를 보이며 통계적으로 유의하였다(r=0.625, p<0.01)(Fig. 2).

SADL score와 THI score 개선 정도와의 상관관계 
   긍정적 효과는 3.48±0.84, 서비스 및 비용은 3.61±1.22, 부정적 측면은 4.62±0.78, 자아상은 5.23±0.73, 총체적 점수는 4.24±0.89였으며 THI score 개선 정도와 유의한 상관관계를 보이는 것은 긍정적 효과 항목이었으며 양의 상관 관계를 보였다(r=0.653, p<0.05). 총체적 점수와는 양의 상관관계를 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. (r=0.291, p=0.189)(Table 5). SADL점수를 이명의 개선여부에 따른 군으로 분류하여 보면 이명 개선군의 경우 SADL평가에서 긍정적 효과는 4.93이고 비효과군은 4.62로 증가하였으며 부정적 측면은 개선군이 4.35, 비효과군이 4.51로 감소하는 결과를 보여 이명의 불편함 개선에 따른 보청기착용의 주관적인 만족감도 증가되었다.

고     찰

   감각신경성 난청을 동반한 이명은 대부분 완치되기 어려운 경우가 많다. 따라서 이러한 이명의 치료 방향은 이명의 중증도를 낮추는 것을 목적으로 하고 있다. 이명의 중증도는 얼만큼 또는 얼마나 자주 이명으로 인해 환자가 괴로움을 당하는지, 환자의 삶의 질을 떨어뜨리는지, 또한 얼마나 환자가 이명으로 인해 장애를 느끼는지 등으로 평가된다.¹⁰⁾
   Sheldrake 등에 따르면 이명의 치료에 있어 보청기의 효과는 첫째 이명에 대한 인식을 줄이면서 이명 자체를 차폐하는 것이고 둘째 이명에 의해 차폐된 소리나 음성에 의한 불쾌한 감정을 감소시켜 주는 것이라 하였다.¹¹⁾
   이명의 치료에 있어 보청기 사용의 신경 생리학적 근거로 우선 Jastreboff가 주창한 이명의 신경생리학적 모델에 따른 이명 재활치료(Tinnitus Rehabilitation Treatment, TRT)로 설명된다.¹²⁾ 보청기는 이명의 습관화(habituation) 과정에 유용한 도구가 될 수 있으며 이를 통해 이명은 점차 줄어들고 이명에 신경을 쓰면서 발생하는 불쾌감이 줄어들게 된다. 이에 따라 점진적인 습관화를 이룰 수 있게 되는 것이다.¹¹⁾
   둘째는 신경 가소성(neural plasticity)의 개념을 통한 근거이다. 이는 최근 청력 저하와 이명의 관계를 설명하는 이론으로서 청력의 소실은 청각 신경의 입력의 박탈을 초래하며 이에 따라 신경 가소성의 표현으로서 이명이 발생한다는 것이다. 이는 청각 신경 경로에서 뉴런(neuron)의 과흥분을 통해 뒷받침되었다.¹³⁾ 따라서 보청기는 청각 신호 입력을 높일 수 있고 이에 따라 대뇌 가소성(cerebral plasticity)를 자극하여 이명의 치료에 도움이 될 수 있다는 것이다.
   본 연구에서도 보청기를 사용한 후 이명의 호전은 61.2%의 환자에서 나타났으며 각 항목으로 나누어 비교하였을 때에도 기능적 장애, 정서적 스트레스, 재앙화의 생각 등의 모든 항목에서 유의한 호전을 보였다. 또한 일측에 보청기를 착용한 경우와 양측에 보청기를 착용한 경우 이명의 호전 정도에는 유의한 차이가 없었다. 하지만 이는 양측 보청기의 경제적인 부담에 따른 적은 대상 수에 따른 결과로 볼 수 있고 가능하다면 양측 귀에 모두 보청기를 착용하는 것이 보다 공간 지각력과 언어 이해도를 높이기 때문에 이명에 더 효과적일 수 있다. 이 두 가지 요소는 전체 청신경 체계를 활성화시키는데 중요하다고 알려져 있기 때문이다.¹⁴⁾ 또한 본 연구에서 이명이 있는 반대측 귀에 보청기를 착용하고 THI 점수가 호전된 환자의 경우에서 이러한 기전이 작용하는지에 대해서는 추후 연구를 통해 밝혀져야 할 것이다.
   본 연구에서 보청기 착용 전 THI 점수가 높은 사람일수록 보청기 착용 후 개선 정도가 유의하게 높았던 것을 알 수 있었다. Zagolski 등의 연구에 따르면 심한 이명을 호소하는 환자들이 보청기 착용 후 언어판별점수가 유의하게 향상되었는데 이는 더 큰 이명을 가진 환자들이 이보다 경한 증상을 호소하는 환자들에 비해 손상된 유모세포의 영역이 클 가능성이 높고 이에 따라 보청기에 의한 효과를 얻게 되는 유모세포가 많아지기 때문이라고 설명하였다.¹⁵⁾
   보청기를 착용한 후 성공여부를 판단하기 위해서는 청력 검사 이외에 보청기 착용 이후에 얼마나 일상생활에서 대화할 수 있는 능력이 향상되었는지를 평가하여야 한다. 따라서 이러한 보청기의 이득을 판단하는 방법으로 여러 가지 설문지 방식의 평가 방법이 고안되었다. Tannahill의 HHS (Hearing Handicap Scale),¹⁶⁾ Walden의 HAPI(Hearing Aid Profile Inventory),¹⁷⁾ Newman의 HHI(Hearing Handicap Inventory),¹⁸⁾ Cox의 APHAB⁴⁾ 등이 알려져 있다.
   하지만 이러한 다양한 평가법들은 대부분 의사소통에서의 이득에 집중되어 있으며 보청기 착용 환자의 만족이라는 긍정적인 결과를 이끌어내기 위해 요구되는 다양한 변수를 포함하지 못하였다는 제한점이 있다.
   Cox 등에 의해 고안된 SADL scale은 만족의 여러 요소들을 독립적으로 평가할 수 있는 간단한 설문지로서 여러 설문과 조사를 통해 만족의 다양한 변수를 4개 항목, 15문항과 총체적 점수로 정리하였다.⁸⁾ 4개 항목은 청각학적 이득과 심리적 만족을 반영하는 긍정적 효과, 주변 잡음이나 되울림, 전화 사용을 반영하는 부정적 측면, 서비스 및 비용, 그리고 미용적 측면을 반영하는 자아상으로 구성되는데 이 중 긍정적 효과 항목의 상대적 중요성 때문에 긍정적 효과 항목은 6문항으로 이루어진 반면 나머지 항목은 각각 3문항으로 이루어져 있다.
   Cox 등이 제안한 SADL scale의 잠정적 기준인 20~80 백분위수는 총체적 점수 4.3~5.6, 긍정적 효과 3.8~6.1, 부정적 측면 2.3~5.0, 서비스 및 비용 4.0~5.7, 자아상 5.0~6.7로 본 연구의 결과에서는 평균치가 부정적 측면과 자아상의 항목에서는 이 범위에 포함되었으나 나머지 항목에서는 20백분위수보다 낮은 값을 보였다. 이전에 본 교실에서 발표하였던 난청환자들에서 보청기 착용 후 SADL를 통한 만족도 평가에 대한 연구에서는 모든 항목에서 평균 점수가 20~80백분위에 포함되어 본 연구와는 다른 결과를 보였다.⁵⁾
   Hosford-Dunn 등에 따르면 SADL 점수에 영향을 미치는 요인들로 환자의 나이, 보청기 착용 기간 및 일중 착용 시간, 난청의 정도와 같은 내적 요인과 보청기의 유형, 종류와 같은 외적 인자가 있으며 내적 인자는 긍정적 효과에 외적 인자는 자아상에 영향을 준다고 하였다.¹⁹⁾ 또한 Veiga 등은 감각신경성 난청과 함께 연관된 증상[이명, 보충현상(recruitment)]이 동반된 환자들은 보청기를 착용하여도 청각 정보를 이해하는데 어려움이 있으며 특히 시끄러운 환경에서 심하다고 하였다.²⁰⁾ 이처럼 이명을 동반한 감각신경성 난청 환자들이 음성 증폭(acoustic amplification)에 의한 효과가 상대적으로 낮으며 따라서 보청기에 대한 만족도가 낮을 수 있다. 따라서 이러한 이유로 본 연구에서 SADL 의 긍정적 효과 domain의 평균 점수가 20백분위 이하로 나왔을 가능성이 있다.
   하지만 SADL 항목 중 긍정적 효과와 THI 점수와 유의한 상관관계를 보여 보청기에 대한 이명의 호전 정도가 보청기 착용에 따른 환자의 만족도와 관련이 있을 것으로 사료된다.

결     론

   이명을 동반한 난청환자들에게 보청기 처방은 청력학적 이득을 얻을 수 있을 뿐 아니라 이명의 치료에 효과를 기대할 수 있을 것이다.
   또한 이러한 환자들의 성공적 보청기 처방을 예측 및 평가하는데 THI를 통해 청각학적 개선 정도를 평가할 뿐 만 아니라 다양한 변수를 고려하여 만족도를 측정할 수 있는 SADL이 도움이 될 것이다.

1. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): Mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8(4):221-54.

2. Andersson G, Khakpoor A, Lyttkens L. Masking of tinnitus and mental activity. Clin Otolaryngol 2002;27(4):270-4.

3. Folmer RL, Carroll JR. Long-term effectiveness of ear-level devices for tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(1):132-7.

4. Cox RM, Alexander GC. The abbreviated profile of hearing aid benefit. Ear Hear 1995;16(2):176-86.

5. Lee IY, Byun JY, Kim H, Chang MK, Cho JS, Cha CI. The application of the satisfaction with amplification in daily Life scale in hearing aid users. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(12):1217-23.

6. Surr RK, Montgomery AA, Mueller HG. Effect of amplification on tinnitus among new hearing aids users. Ear Hear 1985;6(2):71-5.

7. Suur RK, Kolb JA, Cord MT, Garrus NP. Tinnitus Handicap Inventory (THI) as a hearing aid outcome measure. J Am Acad Audiol 1999;10(9):489-95.

8. Cox RM, Alexander GC. Measuring satisfaction with amplification in daily life: The SADL scale. Ear Hear 1999;20(4):306-20.

9. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-8.

10. Folmer RL, Martin WH, Shi Y. Tinnitus: Questions to reveal the cause, answers to provide relief. J Fam Pract 2004;53(7):532-40.

11. Sheldrake JB, Jastreboff MM. Role of hearing aids in manaments of tinnitus. In: Snow JB, editor. Tinnitus: Theory and Management. London: BC Decker, Inc;2004. p.310-3.

12. Jastreboff PJ. The neurophysiological model of tinnitus and hyperacusis. In: Hazell JWP, editor. Tinnitus & Hyperacusis Centre. Proceedings of Sixth International Tinnitus Seminar London;1999. p.32-8.

13. Kaltenbach JA. Summary of evidence pointing to a role of the dorsal cochlear nucleus in the etiology of tinnitus. Acta Otolaryngol Suppl 2006;(556):20-6.

14. Del Bo L, Ambrosetti U. Hearing aids for the treatment of tinnitus. Prog Brain Res 2007;166:341-5.

15. Zagoski O. Management of tinnitus in patients with presbycusis. Int Tinnitus J 2006;12(2):175-8.

16. Tannahill JC. The hearing handicap scale as a measure of hearing aid benefit. J Speech Hear Disord 1979;44(1):91-9.

17. Walden BE, Demorest ME, Hepler EL. Self report approach to assessing benefit derived from amplification. J Speech Hear Disord 1984;27(1):49-56.

18. Newman CW, Weistein BE. The hearing handicap inventory for the elderly as a measure of hearing aid benefit. Ear hear 1988;9(2):81-5.

19. Hosford-Dunn H, Halpern J. Clinical application of the SADL scale in private practice II: Predictive validity of fitting variable satisfaction with amplification in daily life. J Am Acad Audiol 2001;12(1):15-36.

20. Veiga LR, Merlo AR, Mengue SS. Satisfaction level with hearing aid in the daily life of army healthcare system users. Rev Bras Otorhinolaryngol 2005;71(1):67-73.