교신저자：정진혁, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비중격 농양은 비중격 연골부과 연골막 사이 혹은 비중격 골부와 골막 사이에 고름이 고이는 병으로 드문 질환이다. 대부분은 외상에 의해 발생 하나 드물게는 비전정, 급성 부비동염, 치성감염, 면역 저하 등이 원인이 된다.^1,2) 대부분 절개 및 배농과 적절한 항생제 치료로 치유되지만 연골의 괴사로 비중격 천공 및 안비 등의 합병증 및 드물게는 주변 인접부로 파급이 되어 안와염, 뇌막염, 해면정맥동혈전증 등의 심각한 합병증이 발생하며 심한 경우 사망에 이르게 된다.^1,2) 면역 저하 환자의 경우 외상 없이 비중격 농양이 발생할 수 있으며 면역기능의 저하로 치명적인 합병증이 발생할 가능성이 높다.³⁾
   저자들은 신장이식 후 면역 억제치료를 받은 환자에서 외상없이 발생한 진균성 비중격 농양을 즉각적인 배농과 항진균제를 사용하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   57세 여자 환자가 신장내과 입원 중 2∼3주 전부터 시작된 우측 코의 통증과 코막힘으로 이비인후과로 의뢰되었다. 환자는 만성 신기능부전으로 수년간 혈액 투석을 받아오다 신장이식을 시행 받고 면역 억제제를 복용 중이었으며, 2달 전 Cytomegalovirus 폐렴으로 입원한 과거력이 있었고 외상의 과거력은 없었다. 의뢰 당시 환자의 신체검사에서 비강내시경 소견상 양측 미부 비중격의 종창을 보였고, 외비는 약간의 안장 코의 형태를 보였으며 전신적인 발열, 오한의 소견은 없었다(Fig. 1). 부비동 자기공명영상에서 비중격 미부에 약 1.3×1.5 cm의 T1 강조 영상에서 저신호강도이며, T2 강조 영상에서 고신호강도의 농양 소견이 보였다(Fig. 2). 비중격 농양으로 진단하고 즉각적인 절개 및 배농을 하기로 하였다. 국소 마취하에 18게이지의 바늘로 비중격의 앞쪽을 천자하여 흡입하였고, 약 1.5 cc 가량의 농성 분비물이 나왔으며 농성 분비물은 세균 배양 및 그람염색을 시행하였다. 그리고 좌측 비강을 통해 비중격의 미부 하단부를 절개하여 배농시키고 펜로우즈 드레인을 넣고 양측 비강을 패킹하였다. Amoxycillin-Clavulanate를 정맥으로 투여하였고 매일 패킹을 교체하면서 1주일간 배농을 하였으나 농은 계속 생성되었으며 호전을 보이지 않아 감염내과와 상의하여 cefiramide를 추가하였으며, 세균 배양 결과 Candida albicans가 동정되어 비세균성 농양을 의심하에 비중격 농양 벽에서 조직검사를 시행하였다. 추가한 항생제에도 불구하고 농성 분비물의 양이 증가하여, 대신 항진균제인 정맥용 fluconazole(200 mg/day)을 5일간 투여하였다. 조직병리학적 검사 결과 PAS 염색에서는 붉게 염색되고 gomori methenamine silver 염색에서 검게 염색되는 폭이 넓고 불규칙하게 분지하며 격막이 없는 균사가 일부에서 관찰되어 mucormycosis도 혼재하는 것으로(Fig. 3) 진단되어 감염내과와 상의 하여 정맥용 amphotericin(50 mg/day)을 투여하기 시작하였고 투여한지 3일째 심각한 신기능 저하 소견이 나타나 사용을 중지하고 다시 fluconazole(100 mg/day)을 정맥투여 하였다. Fluconazole을 투여한 후 5일 후에 시행한 부비동 자기공명영상에서 비중격 미부에서 관찰되었던 농양은 더이상 보이지 않았으며 약간의 염증 소견만 관찰되었다(Fig. 4). 신체검사상에서도 농성 분비물은 더이상 배농되지 않았다. 그 후 15일간 신기능을 평가하면서 fluconazole(100 mg/day)을 정맥 투여한 후 경구용 fluconazole(200 mg/day)로 교체하였다. 이후 환자는 특이 소견 없이 퇴원하였고 퇴원 후 7일간 fluconazole을 더 복용하고 중지하였다. 퇴원 후 1개월마다 외래 통원으로 관찰하였고 3개월째 외래에서 시행한 비내시경 검사에서, 재발 및 비중격 천공의 소견은 보이지 않았다. 현재 약 10개월째 외래 경과 관찰 중이며 재발 소견은 보이지 않았다.

고     찰

   비중격 농양은 1810년 Cloquet에 의해 감기 환자에서 비중격 농양을 절개하여 치료함으로 알려졌다.⁴⁾ 대부분 외상에 의한 혈종에 감염이 발생하게 되는데, 면역저하 환자에서는 외상에 의하지 않고도 발생하는 경우가 드물게 보고되고 있으며 아직 국내에서는 보고된 바가 없다.^2,3,5,6) 비중격 농양 환자는 주로 코막힘과 코의 통증을 호소하며 두통, 발열과 같은 증상 등을 호소할 수 있으며 진균성 비중격 농양에서도 같은 증상을 호소할 수 있다. 외상의 과거력이 있는 환자에서 위와 같은 증상을 호소하고 비중격의 종창 소견을 보이면 전산화단층촬영으로 확진할 수 있다.⁵⁾ 본 증례에서처럼 전산화단층촬영시 사용하는 조영제가 이식한 신장에 손상을 일으킬 가능성이 있으면 대신 자기공명 영상으로 대신할 수 있다. 농양이 의심이 되면 즉각적인 농양의 흡입 및 배농, 적절한 항생제 치료를 시작하여야 하며, 흡입된 농양은 그람염색 및 배양검사를 시행하여 감수성 있는 항생제치료를 하여야 한다.¹⁾ 농양에서 가장 흔하게 검출되는 세균은 Staphylococcus aureus이며 그 외 Streptococcus pneumonia, Streptococcus milleri, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Hemophilus influenza 등이 있으며 혐기성 균도 검출이 되기도 한다.^7,8) 그러나 본 증례에서와 같이 면역저하 환자에서는 앞에서 기술된 흔한 세균이 아닌 진균이나 비정형 균에 의해서도 발생할 수 있다.²⁾ 면역 상태가 양호한 경우라면 방어되었을 진균이 비부비동의 정상적 점막이나 아주 작은 상처나 혈관을 통해 침투할 수 있었을 것으로 생각된다. 이런 경우 적절한 항생제 치료에도 반응이 없으며 농양은 지속될 수 있고 특히 면역저하 상태에서 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 본 증례 환자에서도 빠른 절개 배농 후 세균에 대한 경험적 항생제를 투여하였으나 반응이 없었으며 Candida albicans가 검출되어 항진균제를 사용함으로 호전되었다. Candida albicans와 더불어 또 다른 진균인 Mucormycosis가 관찰되기는 하였으나 전체 슬라이드 중 극히 일부분에서 몇 개만 관찰되었고 조직 침투 소견은 없었고 임상적으로도 점막의 색이 검지 않고 정상적이어서 주 병원균으로 작용하지 않은 것으로 생각되며 Candida albicans가 주 병원균으로 생각되었다. 그러나 그 수는 적었지만 조직검사상 Mucormycosis가 발견되어서 임상적으로는 아니었지만 그 심각성을 고려하여 바로 Amphotericin B를 사용하였으나 사용 후 이식 받은 신기능이 급격히 저하되어 더이상 사용할 수가 없었다. 비록 조직검사에서 Mucormycosis가 검출된다고 전부 invasive한 형태는 아니며 점막의 색이 양호한 것으로 보아 표재성으로 존재한 것으로 생각되며 절개 및 배농, 몇 차례 실시한 배농 부위 세척과 수일의 amphotericin이나 장기간의 fluconazole에 의해 소실된 것으로 생각된다.
   비중격 농양으로 인한 합병증은 안장코, 비중격천공 등의 외형적이고 기능적인 문제뿐만 아니라 뇌막염, 뇌농양, 해면 정맥동 혈전증, 안와 합병증의 심각하고 치명적인 합병증이 발생할 수 있다. 특히 면역저하 환자에서는 이러한 합병증이 더 빠르고 치명적으로 발생할 가능성이 높다.²⁾ 따라서 진균성 비중격 농양의 경우도 면역저하상태에서 여러 정맥 네트워크를 통해 두개내로 전파할 수 있으므로 빠른 절개 배농 및 세균배양검사가 필요하다. 진균성 여부는 배양검사 결과가 나와야 알 수 있으므로 일반적인 비중격 농양의 치료 원칙과 같이 시행하면서 일반적인 세균배양검사 배지인 혈액한천배지(Blood agar plate)에 진균이 자라므로 면역저하 환자의 경우 이를 유심히 보아야 할 것으로 생각되며 진균이 자랄 경우 항진균제를 사용하여야 한다.
   최근 HIV 감염, 이식 환자, 항암치료 중인 암 환자, 당뇨 환자 등 면역저하 환자가 점점 증가하고 있으며, 면역저하 환자에 있어서는 병의 진행 속도가 빠르며 염증 조절 및 치료가 어렵고 비특이적 균에 의한 감염이 발생할 가능성이 높다. 이들 환자에게서는 외상 없이 비중격 농양이 발생 할 수 있다는 것을 염두 해 두어야 하며, 비중격 농양이 의심이 되면 즉각적인 외과적 배농을 시행하여야 하며, 배양검사 및 항생제 선택시 전형적인 균이 아니라 진균 같은 비전형적인 균에 대해서 고려하여야 치명적인 합병증을 예방할 수 있다.

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