교신저자：이영호, 705-718 대구광역시 남구 대명4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   외측화된 고막(tympanic membrane, TM)은 만성 중이염과 동반된 고막천공의 수술이나 선천성 외이도 폐쇄증의 치료로 이루어지는 외면 이식법에 의한 고실성형술의 합병증으로 발생할 수 있다. 고막이 외측화되는 경우 난청, 이충만감, 이명, 이루가 생길 수 있으며 외측화된 고막 내에 편평상피세포가 남아 있는 경우 진주종의 원인도 될 수 있다.¹⁾ 저자들은 외측화된 고막을 크게 맹낭(blind pouch)을 형성하며 골성 고실륜을 완전히 벗어나는 경우 완전 외측화된 고막(totally lateralized TM)으로, 고막이 골성 고실륜을 벗어나지는 않았으나 추골병에서 일부 혹은 모두 벗어나 있는 경우를 부분 외측화된 고막(partially lateralized TM)으로 분류하여 비교적 수술적 치료가 쉽게 이루어진 부분 외측화된 고막의 임상양상 및 수술적 치료에 대해 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2006년 3월부터 2008년 3월까지 이루어진 중이 수술 중 부분 외측화된 고막으로 수술받은 7예를 의무기록 및 수술기록지를 통해 후향적으로 분석하였다. 이들은 모두 한명의 술자에 의해 수술이 이루어졌으며 7명 중 5명은 타병원에서 혹은 오래 전에 수술을 받아 과거의 수술기록지를 확인할 수 없었다. 1명은 최근 본원에서 고실성형술 이후 1년 이내에 합병증으로 발생한 경우이며 추가적인 수술은 이루어지지 않았으며 다른 1명은 수술 없이 만성 중이염으로 지내던 중 부분 외측화된 상태로 고막천공이 자연 치유되어 있는 상태에서 수술을 받았다.
   모든 환자에서 이현미경검사에서 고막의 부분 외측화를 의심하였으며 측두골 단층촬영과 술 전에 시행한 순음청력검사를 종합하여 수술을 결정하였다.
   외래에서 술 전에 이현미경검사시에 중이염이 있는 상태이거나 중이 수술 이후 고막에 반흔조직을 많이 포함하여 고막이 투과성을 보이지 않는 경우는 추골병이나 제(umbo)를 확인하기 어렵지만 이들 환자들은 고막이 완전히 치유되어 반투과성을 보이고 있었기 때문에 추골병에서 고막이 완전히 벗어난 경우는 고막을 통해 고막내에 추골병의 음영을 확인할 수 있었다. 추골병의 일부가 고막 내에 존재하는 경우는 제(umbo)를 관찰할 수 없고 추골병이 정상의 절반 정도만 관찰되며 추골병을 중심으로 오목하고 그 앞뒤로 볼록한 정상적인 고막 모양을 보이지 않고 평평한 상태를 보인다. 고막은 전연이 둔화된 경우 고막 전반부가 외이도와 예리한 각을 이루지 않고 고실륜이 확인되지 않는다.
   수술적 치료가 이루어진 경우 수술 3개월 및 6개월째 순음청력검사를 시행하였으며 그 결과는 대한이과학회의 가이드라인을 참조하였다.²⁾

결     과

   모두 7명의 환자가 조사 대상이 되었다. 이 중 6명의 환자는 수술적 치료가 이루어졌으며 다른 1명은 본원에서 고실성형술 시행 후 1년 내에 합병증으로 부분 외측화된 고막 소견을 보인 예이다(Table 1).
   이들은 난청 이외에도 이루 및 이명을 호소하였고 본원에서 수술 이후에 발생한 경우는(증례 3, patient 5) 수술 전과 같은 난청 외에도 지속적으로 이충만감 및 자가강청을 호소하였으나 추가적인 재수술은 이루어지지 않았다(Table 2).
   수술적 치료는 5명의 환자에서는 부분 외측화된 고막으로 고실륜의 위치를 크게 벗어나고 있지 않았기에 외측화된 고막을 제거하여 중심성 혹은 완전 천공을 만들어 추골병을 모두 노출시킨 후에 다시 내면이식법을 통해 고실성형술을 시행하였다. 그리고 고막 전연이 둔화된 부위에 천공이 있는 1명의 환자에서는 2회의 내면이식법이 실패하여 외이도 성형술과 함께 외이도 피부를 벗겨낸 후 둔화된 고막 전연 내측의 섬유조직을 모두 제거한 후 내면이식법을 이용하여 고실성형술을 시행하였다(증례 4).
   수술적 치료가 이루어진 대부분의 경우 청력이 호전되었으며 특히 고막 전연 둔화 없이 추골병에서 완전히 벗어난 고막의 경우 더 나은 수술 결과를 보였다(Table 3).

증례 1：추골에서 완전히 벗어나 외측화된 고막(환자 2)
   38세 여자 환자로 우측 난청을 주소로 내원하였다. 16년 전 우측 만성 중이염으로 고실성형술을 받았다. 이후 이루는 조절되었으나 수술 전에 비해 청력이 감소하였고 수술 후 수 년간 이충만감 및 자가강청(autophonia)이 심하였으며 최근까지 간헐적으로 있었다고 하였다. 이경검사에서는 추골병 및 제(umbo)가 보이지 않았고 이현미경검사에서는 반투과성의 고막 내측으로 추골로 생각되는 음영이 관찰되었으며 측두골 단층촬영에서도 외측화된 고막음영이 관찰되었다(Figs. 1 and 2D). 시행한 순음청력검사에서는 우측 기도역치 평균 58 dBHL 골도역치 평균 15 dBHL 기도-골도차이가 43 dBHL을 보였으며 좌측은 정상 청력이었다. 이에 추골에서 외측화된 고막 상태로 추정하고 경외이도 접근법으로 재수술을 시행하였으며 외측화 된 고막을 제거하여 완전 천공을 유도한 후 내면이식을 하였다. 술 후 6개월째 시행한 순음청력검사상 기도역치평균이 22 dBHL을 보였다.

증례 2：추골에서 부분적으로 외측화된 고막(환자 7)
   27세 남자 환자로 4년 전 개인 의원에서 고실성형술을 받은 이후에도 지속되는 우측 이루 및 난청을 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 고막 하부에 변연성 천공 소견과 함께 고막의 제(umbo) 부위가 확인되지 않고 추골병의 중간 부위에 고막긴장부가 붙어있었다(Fig. 2C). 순음청력검사상 29 dBHL의 평균 역치를 보였으며 경외이도 접근법으로 통해 재수술을 시행하였으며 외측화된 고막을 천공과 연결하여 제거한 후 내면이식을 하였다. 수술 6개월째 20 dBHL로 회복되었다.

증례 3：고실성형술 이후 부분적으로 외측화된 경우(환자 5)
   42세 여자 환자로 2년 전 양측 만성중이염으로 반복된 이루 및 양측 난청을 주소로 본원을 방문하였다. 이학적 소견상 양측 고막 모두 완전 천공 소견을 보이고 있었으며 중이 점막은 정상적인 상태였다. 수술 전 청력검사에서 좌측은 기도청력 39 dBHL에 기도골도차이가 23 dBHL을 보였다. 수술 중 이소골의 움직임은 모두 정상적이라 1형 고실성형술을 내면이식법으로 시행하였다. 수술 3개월째 시행한 순음청력검사에서 기도청력 40 dB, 골도청력 14 dB 기도골도차이는 26 dBHL을 보여 청력에 호전이 없었으며 환자는 수술 후부터 지속적으로 수술 전과 같은 난청, 오히려 악화된 이충만감 및 이명 그리고 자가강청을 호소하였다. 이학적 소견상 고막긴장부가 추골병의 하측 절반에 붙어있으며 고막의 제 부위가 보이지 않았다. 수술 후 6개월간은 상기 증상을 심하게 호소하였으며 수술 후 2년째에도 수술 직후보다는 호전되었으나 여전히 남아있었다. 환자에게 재수술을 권유하였으나 환자는 경과관찰만을 원하고 있다.

증례 4：고막 전연이 둔화된 부위의 천공을 동반하는 부분적 고막 외측화(환자 4)
   43세 남자 환자로 좌측 만성중이염으로 본원을 방문하였다. 5년전 다른 대학병원에서 좌측 고실성형술을 받은 이후 1년간 지속되는 이루로 외래 통원치료를 받았으며 이후 문제없이 지내다가 잔존한 고막천공이 환자의 직업과 관련된 스쿠버다이버 생활에 장애가 되어 본원을 방문하기 6개월 전 개인 의원에서 지방을 이용한 고막성형술을 받았으나 실패한 후 본원을 방문하였다. 이학적 소견상 고막 전연이 둔화되어 있는 소견을 보이며 둔화된 고막 전연 부위의 하측에 3~4 mm 크기의 천공이 존재하고 있었다. 둔화된 고막 전연 부위는 고막이라기 보다는 반흔조직으로 보여 고막과는 다르게 보였다. 이에 일반적인 내면이식법으로 2차례 수술적 치료를 시행하였으나 2 mm 크기의 천공이 지속적으로 남아 실패하였다. 고막의 천공이 작아 경과관찰을 해도 무방할 듯 하였으나 천공 주위로 반흔조직이 다시 형성되어 자연치유를 기대하기 어려워 보였으며 환자의 경우 잠수 및 수영강습을 위해 빨리 직장에 복귀해야 하는 문제가 있어 세 번째 수술을 시행하였다. 세 번째에는 고막 천공 부위에 국한되지 않고 둔화된 고막 전연 부위의 교정까지 고려하여 외이도 성형술과 함께 외이도 피부를 피판화하여 분리한 후 둔화된 고막 전연 내의 섬유조직을 완전히 제거한 후 내면이식 후 외이도 피부를 다시 이식하였다. 이후 수술 후 1개월째 고막은 완전히 치유되었으며 청력도 26 dBHL에서 18 dBHL로 회복되었다.

고     찰

   고실성형술은 만성중이염의 기본적으로 술식으로 유양돌기절제술과 함께 혹은 단독으로 이루어지며 특히 제1형 고실성형술은 고막만을 재생하는 술식이다. 고실성형술의 합병증으로는 감각 신경성 난청, 어지럼증, 재천공 외에도 수술창이 치유되어 가는 과정 중에 고막 전연 둔연, 고막 외측화의 문제가 발생할 수 있다. 특히 고막 외측화는 고막이 골성 고실륜의 외측으로 반흔조직을 형성하며 존재하는 것으로 이소골과의 접촉이 떨어져 있는 것으로,¹⁾ 고실성형술 후 6~12개월 이내에 1~5%^3,4)에서 발생할 수 있고 외면이식법을 이용하는 경우에서 추골병내측으로 이식이 되지 않은 경우보다 흔히 발생한다.⁵⁾
   고막의 외측화가 발생하면 난청, 이명, 어지럼증, 이루가 생길 수 있고 이차적으로 진주종이 발생할 수 있다.¹⁾ 고막 전연 둔화는 외이도와 고막 전연이 이루는 예리한 각이 둔화되는 것으로 과다한 반흔조직으로 인해 발생한다. 경한 경우에는 특별한 증상이 없으나 고막 전연 둔화가 추골병까지 이르는 심한 경우 추골병 앞쪽 고막의 운동성이 저하되어 청력감소가 생길 수 있다고 한다.⁵⁾ 이는 외면이식에서 발생할 수 있는 문제로 내면이식에서는 잘 볼 수 없는 합병증일 것이다. 이러한 고막의 외측화를 예방하기 위해 외면이식법과 내면이식법 모두에서 추골병 내측, 고실륜의 내측, 외이피부피판의 내측에 이식물을 이식하는 것이 강조된다.⁵⁾ 
   저자들의 보고에서는 모두 7예 중 6예에서 수술적 치료가 이루어졌으며 나머지 한 경우는 저자들의 수술 합병증으로 발생하였으나 수술적 치료가 이루어지지 않은 경우이다. 수술적 치료가 이루어진 6명의 환자 중 한 예는 고막이 자연치유되는 과정에서 외측화된 경우이다.
   본 연구에서의 증례에서는 맹낭을 만들 정도로 심하게 고막이 외측화된 경우는 없었고 저자들이 임의로 기술한 '부분 외측화된 고막'의 경우들로서 이는 Hough가 이야기한 '추골병으로부터 외측으로 벗어난 고막(pulled away from the handle of the malleus)'에 가까운 예들이다.⁶⁾
   증례들에서 보듯이 이현미경검사 소견과 청력검사 및 측두골 단층촬영으로 고막의 외측화를 우선 의심하는 것이 필요하고 수술적 치료에는 외측화된 고막을 제거한 후 내면이식법을 활용한 제1형 고실성형술의 재수술만으로도 청력의 호전을 기대할 수 있었다.
   증례에서 특이한 것은 환자 5의 경우처럼 완전 고막천공에서 내면이식으로 고실성형술을 하였음에도 불구하고 부분적으로 추골병에서 고막이 외측화된 것이다. 치유 과정 중에 이식물이 외측화되지 않도록 이식물이 고막 내측에 고정되도록 하여야 하고 중이 내의 함기화가 좋은 경우에 오히려 외측화가 더 발생할 수 있다는¹⁾ 주장이 있다. 이를 통해 본다면 환자 5의 경우 저자가 수술 중에 추골병 내측으로의 내면이식을 확고하게 시행하지 못했을 가능성과 중이 내에 gelfoam을 과량으로 넣고 외이도의 충전을 확실하게 하지 않은 경우 치유 과정 중에 중이 내의 혈액을 흡수, 팽창하여 이식물이 외측으로 밀렸을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 이 환자는 수술 후에도 지속되는 난청, 이충만감, 자가강청 등을 호소하였으며 마치 이관 개방증과 같은 증상을 호소하였다. 이와 같은 증상은 고막의 외측화로 재수술을 받은 다른 환자와의 면담에서도 확인할 수 있는 증상들이었다. 최초 수술을 받은지 10년 이상 경과한 환자들은 재수술 당시에는 이관개방증과 같은 증상들이 존재하지 않았으나 최초의 수술 이후 수 년간 이충만감이나 자가강청이 심했다고 하였다. 
   환자 4의 경우는 전연이 둔화된 고막 부위에 천공이 발생한 경우로 최초에 타 병원에서 수술적 치료가 이루어진 이후 개인 의원에서 재수술 후 실패하여 본원에서 3회에 걸친 고실성형술로 치유된 경우이다. 전연이 둔화된 고막은 후측의 고막에 비해 반흔조직에 가까운 섬유조직으로 보였으나 비교적 고막천공이 작아 일반적인 내면이식법을 활용한 고실성형술을 시행하였으나 지속적으로 실패하였다. 이에 저자들은 Hough가 제안한 방법처럼 고막을 제거하고 외이도의 피부를 피판화하여 전연부를 완전히 노출시킨 후 전연부 내측의 섬유조직을 모두 제거한 후 내면이식법을 이용하여 고실성형술을 시행한 경우이다.
   Hough는 주로 외면이식법에 의해 생기는 둔화된 고막 전연 내의 피부, 결체조직 그리고 점막조직을 모두 제거하고 이식물을 추골병과 앞쪽 고실륜의 내측 그리고 이관에 이르도록 길게 내면이식을 함으로써 해결할 수 있다고 본 증례와 같은 둔화된 고막 전연 부위의 천공의 치료를 기술하고 있다.⁶⁾ 이전의 이식된 고막을 모두 제거하고 새로운 이식물을 잔존하는 고막의 내측에 이식하고 노출된 외이도를 부분층식피술(split thickness skin graft)로 덮는 식으로 7예를 치료한 보고도 있다.⁷⁾
   또 다른 치료 방법으로는 둔화된 고막 전연의 해결을 위해 외측화된 고막을 외이도의 피부와 함께 피판으로 분리하여 앞쪽 골성 고실륜 주위의 섬유화조직을 제거한 후 이들 피판에 이식물을 더하여 고실성형술을 시행하였다. 이 경우 섬유화가 심하여 피판을 이용하기 어려운 경우 외이도 성형술과 함께 시행하여 완전히 섬유조직을 제거한 후 내면이식을 시행하였다.¹⁾ 
   저자들은 환자 4에서 2번째 재수술까지 Sperling의 방법으로 가능한 한 외이도 피부와 고막을 제위치에 보존하는 시술을 시도하였으나 외이도 피부를 완전히 분리하지 않고서는 둔화된 고막 전연의 내측의 과량의 섬유조직을 완전히 제거하기 어려웠고 이것이 3번째 수술로 이르게 한 원인으로 생각되었다. 그들의 방법은 가능한 한 고막 및 외이도 피부를 제 위치에 보존하면서 할 수 있는 장점이 있으나 앞에서 언급하였듯이 둔화된 고막 전연 내측의 섬유조직을 완전히 제거하는데에 시야가 좋지 않고 비록 내면 이식을 한다고 하더라도 보존된 고막 및 외이도 피부가 술 후에 치유되는 과정 중에 오히려 외측화를 야기할 가능성도 있다는 단점이 있다.
   이와는 또 다른 방법으로 연골-연골막 이식물을 이용하여 내면 이식을 시행하는 경우도 있으며 이 과정 중에 노출되는 앞쪽 외이도는 피부이식을 하였고 이 후 silastic으로 고막 전연각을 예리하게 하고자 보강하는 방법도 소개되고 있다.⁸⁾
   저자들의 보고는 그 치료 예가 많지 않아 그 진단과 치료를 일반화할 수 없고 전혀 새로운 치료법을 제시하는 것도 아니다. 또한 맹공을 형성하는 만큼의 심한 예는 없었으나 간단한 재수술을 통해 청력을 회복할 수 있는 질환들이었다. 술자들은 수술 원칙을 고수하여 최대한 상기의 합병증이 발생하지 않도록 주의하여야 할 것이며 심지어 추골병의 내측에 이식물을 반드시 삽입하여야 하는 이유가 본 증례를 통해 강조된다. 단순히 고막천공이 치유된 것 이외에도 세심하게 수술 후 상태를 살펴 이와 같은 합병증이 제대로 치료된다면 환자의 만족도를 높일 수 있을 것이다. 과거에 시행된 중이 수술 이후에 이루가 없다는 이유만으로 난청을 지니고 사는 환자가 드물지 않고 모든 고실성형술의 1~5%에서 발생할 수 있는 빈도를 보이므로 이에 대한 세심한 관찰과 치료가 요구되리라 생각된다.

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