교신저자：태 경, 133-791 서울 성동구 행당동 17  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비부비동에 발생하는 악성 종양은 두경부 영역의 암종 중 적은 비율을 차지하나, 해부학적으로 안구에 근접해 있어 진행된 경우에 안와를 침범하게 된다. 
   안구에 근접한 비부비동 암종의 수술에 있어서 안구의 보존 여부는 종양학적 안전성과 미용적 관점, 안구의 기능 보존이라는 측면에서 중요한 관심사가 되어 왔다. 1970년대 이전에는 안구에 근접한 상악동 암종을 수술할 때 대부분 상악 전적출술과 함께 안구 적출을 시행하는 것이 표준적 치료법이었으며, Harrison¹⁾은 종양의 골침범이 있을 때나 안구 운동의 제한이 있을 때 안구를 적출해야 한다고 하였다. 
   Sisson²⁾은 처음으로 안구를 보존하기 시작하였는데 안구보존의 용이를 위해 술 전에 방사선 치료를 시행하고 수술을 시행하였으며, 안와골만 침범된 경우에는 안구의 보존이 국소조절과 생존율에 큰 영향이 없다고 하였으며, 술 전의 방사선 치료가 안구 적출을 줄일 수 있다고 보고하였다. 
   이후 고해상도 전산화단층촬영 및 자기공명영상 등 영상검사의 발달로 안구 주변부의 종양 침범 정도를 수술 전에 예측할 수 있게 되었고 이로 인해 수술 범위를 효과적으로 정하게 되어 불필요한 안구 적출을 피할 수 있게 되었다. 현재 골 침범이 있다 하더라도 골막의 침범이 없다면 안구의 보존이 가능하다는 데에는 대부분의 학자들이 동의하는 반면 안구 골막의 침범이 있는 경우의 안구 적출에 대해서는 논란이 있다. 
   최근의 많은 연구들은 안와골막의 침범이 크지 않은 경우 침범 부위만 절제한 후 근막 등을 사용해서 재건하고 술 후에 방사선 치료를 통해 좋은 국소 조절률을 보고하고 있으며,^3,4,5,6,7) 보존된 안구도 여러 후유증이 동반되기도 하지만 안와벽의 적절한 재건술이 병행되는 경우에는 많은 경우에서 적절한 시력을 유지할 수 있었다고 보고되고 있다.⁸⁾ 
   이에 본 연구에서 저자들은 안구에 근접한 비부비동 암종의 수술에 있어서 안구를 적출하는 방법에 비해 안구를 보존하였을 때의 종양학적 안전성 및 보존한 안구의 기능적 결과에 대해 분석해 보고자 하였다.

대상 및 방법 

대  상 
   1991년 3월 1일부터 2006년 2월 28일까지 안구에 근접한 비부비동 암종으로 수술을 받은 41명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 여성은 13명, 남성은 28명으로(여성：남성=1：2.15), 남성이 많았으며, 평균 연령은 55.02±11.98세였으며, 28세에서 77세에 걸쳐 분포하였다. 평균 추적관찰 기간은 49.29±31.50개월(12~180 개월)이었다.
   통계는 SPSS ver. 15.0을 사용하여 Chi-square test, two independent samples t-test, Kaplan-Meyer method를 이용하였으며, p<0.05를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과 

원발 부위 및 조직학적 분류 
   가장 많은 부위는 상악동으로 21예(51.2%)였으며, 비강 및 사골동(누낭 포함)은 19예(46.3%), 접형동이 1예(2.4%)였다. 
   조직학적 형태 중 가장 많은 것은 편평세포암종으로 18 예(43.9%)였으며, 다음으로는 선양 낭성 암종이 6예(14.9%), 후신경아세포종 4예(9.8%), 악성 흑색종이 3예(7.3%), 선암종 2예(4.9%)였고, 악성 신경초종, 신경내분비암종, 원형세포종, 미분화암종, 연골육종, 연골아세포종, 기저양편평세포암종, 이행세포암종이 각 1예씩 있었다.

병  기
   본 연구에 포함된 비부비동 암종 중 T4가 15예로 가장 많았으며, T3가 11예, T2가 8예, T1이 7예였다. 경부 전이는 2예에서 의심되어, 변형 근치 경부 절제술을 시행받았고, N1, N2b가 각 1예씩 이었다. 

술 전 영상 진단 
   술 전 컴퓨터단층촬영을 시행한 경우는 41예 중 39예였고, 이 중 안구에 인접한 경우가 11예, 골 침범이 28예, 골막 침범이 15예, 안구 내용물 침범이 4예였으며, 골 파괴에 대한 병리조직학적 소견과 비교해 볼 때 골파괴에 대한 민감도는 96.2%, 특이도는 83.3%였고, 안와 골막 침범 여부에 대한 민감도는 73.6%, 특이도는 95.0%였다.
   자기공명영상은 36예에서 시행되었는데 안구에 인접한 경우가 14예, 골 침범이 22예, 골막 침범이 13예, 안구 내용물 침범이 4예였으며, 골 파괴에 대한 병리조직학적 소견과 비교해 볼 때 골파괴에 대한 민감도는 95.4%, 특이도는 92.9%였고, 안와 골막 침범 여부에 대한 민감도는 86.7%, 특이도는 95.2%로 골파괴에 대한 민감도는 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상 모두 비슷하였고, 골막 침범에 대한 민감도는 자기공명영상이 다소 높았으나 두 경우 모두에서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.702, p=0.353)(Table 1).

치료 방법
   수술 방법은 원발부위가 상악동인 경우 상악 전절제술이 18예, 두개 안면 절제술이 2예, 상악 부분절제술이 1예, 안면 전치술이 1예에서 시행되었으며, 비강 및 사골동인 경우 상악 부분절제술이 9예, 두개안면 절제술이 6예, 내시경하 절제술과 사골동 절제술이 각 3예씩 시행되었으며, 접형동 1예의 경우 안면 전치술이 시행되었으며, 여러 술식이 적용된 경우도 있었다(Table 2). 
   안구의 처치는 7예(17.1%)의 환자에서 상악 전절제술과 함께 안구 적출을 시행했으며, 그 중 2예는 안와 내용물까지 암종이 침범한 경우였고, 5예는 안와 골막의 광범위한 침범이 있는 경우였고 7예 모두 T4병기에 해당하였다. 나머지 34예(82.9%)에서는 안구를 보존하였는데 안와 골막의 침범이 있었던 경우가 11예(26.8%), 골파괴가 있었던 경우가 9예(21.9%), 안와에 근접했으나 골파괴는 없었던 경우가 14예(34.1%)였다. 총 41예 중 T4 15예, T3 11예, T2 8예 중 4예(29/41, 70.7%)가 술 후 방사선 치료를 받았으며, 안구 적출을 시행한 경우는 모두 술 후 방사선 치료를 받았다. 

치료 성적
   재발이 없었던 경우가 23예였으며, 국소 재발이 12예, 경부 림프절 전이가 2예, 경부 및 원격전이가 있었던 경우는 3예였다. 경부전이 없이 원격전이만 있었던 경우는 1예 였으며, 원격전이가 발견된 장기는 폐가 2예, 뇌와 골이 각 1예였다. 국소 재발한 12예는 T4에서 7예, T3에서 3예 T2에서 1예였는데, 안구를 적출한 경우 7예 중 5예(71.4%)에서 국소 재발하였고, 안구 보존군에서는 34예 중 7예(20.5%)에서 재발하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.172). 안구를 적출한 군에서는 암종이 안와 내용물까지 진행한 2예 중 1예(50%)에서 재발하였고, 안와 골막의 광범위한 침범이 있는 5예 중 4예(80%)에서 재발하였다. 안구를 보존한 군에서는 안와 골막을 침범한 11예 중 3예(27.1%)에서, 골 침범을 한 9예 중 2예(22%), 골 침범이 없는 14예 중 2예(14.1%)에서 재발하였으며, 안구를 보존한 군 중에서 골막을 침범한 군과 다른 두 군의 재발률은 통계학적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(p=0.339)(Table 3).

생존 기간 
   안구를 적출한 군의 5년 생존율은 50.0%였으며 평균 생존기간은 52.5개월이었고, 보존한 군의 5년 생존율은 59.9%였으며 평균 생존기간은 40.1개월이었다. 안구 적출군과 안구 보존군 사이의 의미 있는 통계학적 차이는 없었다(p=0.350)(Fig. 1). T4병기 중 안구 적출군과 안구 보존군의 5년 생존율을 비교하면 각각 50.0%, 66.7%로 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.607). T1, T2, T3, T4병기에서의 5년 생존율은 각각 50.0%, 75.0%, 50.8%, 60.8%로 T병기에 따른 5년 생존율의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.738).

술 후 안구 합병증 
   안구를 보존했던 34예 중 유루증이 13예(38.2%)에서 나타났으며, 안구함몰이 10예(29.4%), 안검외반 7예(20.6%), 복시 3예(8.8%) 순이었고, 시력 소실이나, 백내장과 같은 주요 합병증은 없었다(Table 4). 

고     찰

   비부비동 종양은 두경부 종양의 1%에 해당하는 흔치 않은 종양으로 조기 발견이 어렵기 때문에 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많다.³⁾ 비부비동은 해부학적 위치상 안와에 근접해 있어 진행된 경우에는 안와를 침범하게 된다. 비부비동 암종의 치료는 수술적 제거가 치료의 주를 이루어 왔으며 특히 1970년대 이전까지는 안와에 근접한 경우의 표준적 치료는 광범위 절제와 함께 안구 적출을 시행하는 것이었다.^1,9)
   Harrison¹⁾은 술 전 안구돌출, 안구운동장애, 골미란이 있을 경우에는 골막에 종양세포가 있을 수 있기 때문에 반드시 안구 적출을 시행해야 한다고 하였다. 
   이후 장기의 보존적 치료 경향에 따라 진행된 병변에서도 안구를 보존하기 위한 시도가 시작되었다. 안구의 보존에 있어서 가장 중요하게 고려해야 할 두가지 사항은 종양학적 안전성과 보존된 안구의 기능적 결과이다. 이 때문에 안구 적출의 적응을 놓고 많은 논란이 있어 왔다. 
   Som 등¹⁰⁾은 수술 중 안와 골막 침범 여부에 따라 가능한 한 안구를 보존할 것을 제안하였으며, 이러한 치료 방법이 안구 적출술과 비교해볼 때 국소 재발률에 영향을 미치지 않음을 보고하였고, 다른 저자들도 안와에 골 미란이 있는 경우 술 전에 방사선 치료를 시행하여, 골막이 침범되지 않은 경우 종양으로부터 박리해내는 것이 안구 적출을 시행한 군과 예후가 다르지 않다고 하였다.¹¹⁾
   Larson 등¹²⁾은 43예의 상악동 암종에서 안구 적출을 한 군과, 안와 바닥을 절제한 군, 안와 바닥을 보존한 군 사이에 생존율에 차이가 없었다고 보고하였으며, 같은 병원에서 1993년 시행한 53예의 추적 보고에 따르면 28예에서 안구를 보존하였고 안와 골막을 침범한 25예에서 안구 적출을 시행하였는데 두 군 사이의 국소 재발률과 생존율에는 차이가 없다고 하였다.¹³⁾
   이후 안와 골막의 침범이 있는 경우에도 안구를 보존하려는 노력들이 시도되었다. Virginia대학에서는 제한적인 안와 골막의 침범이 있을 때 침범된 골막을 절제하고 동결절편 검사를 통해 안전한 변연을 확보하는 술식을 통해 안구의 보존이 국소재발의 증가와는 관련이 없다고 보고 하였으며, 안구 보존의 적응증에 일부 안와 골막의 침범 또는 절제 가능한 안와 골막의 침범이 있는 경우를 포함시켰다.^3,4) 
   이후로도 여러 저자들이 유사한 방법으로 같은 결과들을 보고 하였으며,^5,6) 안구 보존된 군의 5년 생존율과 국소 재발률이 각각 41%와 20%이고, 안구를 적출한 군이 각각 37%와 36%로 유의한 차이가 없다는 메타 분석 연구도 있었다.⁷⁾
   본 연구에서는 안구 적출을 시행한 군의 국소 재발률이 71.4%(5/7), 안구 보존을 한 경우의 국소 재발률이 20.5%(7/34)였으나 이 차이는 안구 적출을 시행한 군이 상대적으로 진행된 병기였기 때문으로 생각된다. 
   안구 보전의 타당성을 뒷받침 하는 조직학적 연구들이 있는데, Tiwari 등⁵⁾의 연구에 의하면 많은 상악 전적출술 및 안구 적출술 후의 검체에서 실제 종양의 침범은 안와 골막에 국한된 경우가 많았고, 이는 해부학적으로 안와 골막과 안구 지방 사이에 얇고 뚜렷한 근막이 존재하여 이 둘을 분리하고 있기 때문이라고 설명하였다. Wu 등¹⁴⁾도 안구 적출한 군의 국소 재발률이 12.5%, 생존율이 27%이고, 안구를 보존한 경우에서는 각각 8.6%, 35%로 차이가 없음을 보고하였으며, 적출된 안구의 조직학적 연구를 통해 95%(62/65)에서는 안구 골막 절제만 시행하고 안구를 보존할 수 있었다고 보고 하였다. 
   본 연구에서는 안와 내용물의 침범이 있거나 안와 골막의 광범위한 침범이 있는 경우에는 안구 적출을 시행하였으나, 안와 골의 미란만 있고 골막의 침범이 없는 경우에는 안와골막을 박리하였고, 안와골막의 제한적 침범이 있는 경우에는 종양과 함께 침범된 안와골막을 절제하고 동결절편검사로 변연을 확인하였다. 이러한 술식을 통해 얻어진 안구 적출군과 안구 보존군 간의 생존율은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과로 미루어 안구 골막의 제한적 침범이 있는 경우에 침범된 안와골막을 절제하고 동결절편검사로 변연을 확인하는 술식으로 안와를 보존하는 것이 가능하다고 생각된다.
   비부비동 종양의 치료에 있어서 술 전 안구의 침범 여부를 확인하기 위한 방법으로는 전산화단층촬영과 자기공명영상 등이 있는데 안구내로 매우 진행된 침범이 있거나 안구 증상이 있는 경우에는 비교적 쉽게 안구 침범을 알 수 있으나 그렇지 않은 경우에는 전산화단층촬영이나 자기공명영상이 항상 정확한 정보를 주는 것이 아니기 때문에 반드시 수술시 박리하여 직접 확인하고 결정해야 한다.^7,15) 일반적으로 전산화단층촬영이 골 조직에 대한 해상도가 우수한 반면 연부조직에 대해서는 자기공명영상의 해상도가 우수하다. 본 연구에서는 두가지 검사방법의 안와 골침범과 안와 골막 침범에 대한 민감도와 특이도가 통계적으로 유의할 정도의 차이는 보이지 않았다. 하지만 두가지 모두 시행했던 35예 중 2예에서 전산화단층촬영에서는 확인 할 수 없었던 안와 골막의 침범을 자기공명영상에서 확인할 수 있었다.
   안구 보존의 종양학적 안전성에 대한 논란 외에도 보존된 안구에 대한 기능적 결과에 대한 논란도 지속되고 있다. 여러 저자들에 의해 안구함몰, 복시, 유루증, 안검 외반, 노출성 각막염, 시신경 위축, 백내장 등의 합병증이 보고 되었다. 안구를 보존할 수 있으나 술 중 안와 바닥이 제거되는 경우에는 특히 술 후 방사선 치료 범위에 안구가 포함이 된다면 술 후 안와기능을 유지할 수 없기 때문에 안와 적출을 권유한 보고도 있었으나,¹³⁾ 안구에 근접하거나 안구를 침범한 66예중 54예에서 안구를 보존한 Imola와 Schramm⁸⁾의 보고에 따르면 최종적 안구 기능은, 정상 또는 경미한 장애만 있는 경우가 54%(29/54), 합병증은 있지만 시각은 유지된 경우가 37%(20/54), 시각을 잃은 경우가 9%(5/54)였으며, 가장 흔한 이상은 63%(34/54)에서 나타난 안구함몰이고, 이는 안와 바닥에 대한 견고한 지지가 부족해서 발생한다고 하였다. 따라서 이들은 안와 바닥의 결손이 크거나 둘 이상의 안와 벽을 제거했을 경우에는 견고하게 재건을 해야 한다고 하였다. 또한 방사선 치료는 시신경 위축, 백내장, 안구건조, 안검외반 등의 합병증을 증가시킨다고 하였다. 
   본 연구에서도 적절한 안와의 재건을 통해 경미한 합병증들은 있었으나 안구의 기능을 상실한 예는 없었으며, 백내장 같은 주요 합병증이 발생한 예도 없었다. 

결     론

   본 연구의 결과로 미루어 안와에 근접하거나 안와를 침범한 비부비동 종양의 수술적 치료에서 안와 골막의 침범이 있더라도 범위가 제한적일 경우에는 침범된 안와골막을 절제하고 동결절편검사로 변연을 확인하여 안구를 보존할 수 있으리라 생각되며 보존된 안와의 기능은 결손부위의 적절한 재건으로 유지할 수 있으리라 사료된다. 

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