교신저자：정영준, 330-715 충남 천안시 동남구 망향로 359  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   최근 들어 영상 기술의 발달과 부비동 내시경 수술의 증가로 비강 내 해부학적 변이가 다양하게 보고되고 있다.¹⁾ 비갑개의 해부학적 변이 중 중비갑개 봉소와 역설적 중비갑개가 가장 흔한 것으로 알려져 있으며, 복수의 중비갑개(accessory or secondary middle turbinate) 같은 변이와 함기화된 상비갑개와 하비갑개 등도 보고되고 있다.²⁾ 상비갑개와 중비갑개의 변이는 비교적 흔한 반면, 하비갑개의 변이는 비교적 적은 것으로 보고되고 있다. 복수의 중비갑개 변이는 약 1.5~6.8% 정도로 보고되는 반면,^3,4) 복수의 하비갑개 변이나 이분된 하비갑개 변이는 다른 비강 내 해부학적 변이보다 훨씬 드물게 보고되고 있다.
   이분된 하비갑개는 Aksungur 등⁵⁾에 의해 처음 보고되었고, 현재까지 4개의 증례만이 문헌상에 보고되었다.^1,5,6) 하지만 지금까지 보고된 모든 증례에서 전형적인 구상돌기가 관찰되지 않아, 저자들은 이를 구상돌기의 변이에서 유래한 것이라고 추정하였다. 따라서 구상돌기의 부재와 연관이 있는 구상돌기의 변이로 판단하는 것이 더 바람직하며, 진정한 의미의 이분 하비갑개는 아니다.
   저자들은 기존의 증례들과는 다르게 하비갑개 자체에서 기원한 진정한 의미의 이분된 하비갑개를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   46세 남자가 수년간 지속된 코막힘을 주소로 외래를 방문하였다. 코막힘 이외에 경도의 간헐적인 수양성 비루를 호소하는 것 외엔 다른 비과적 증상은 호소하지 않았다. 과거력상 비강 내 수술력이나 안면외상의 병력은 없었다. 비내시경검사에서 좌측으로 편위된 비중격이 관찰되었고, 이분된 하비갑개가 좌측 비강에서 관찰되었다(Fig. 1). 이 같은 소견들은 부비동 전산화단층촬영에서도 확인할 수 있었다(Fig. 2). 그 외에 구상돌기를 포함한 다른 비갑개와 비강의 해부학적 변이는 관찰되지 않았다.
   우선 코막힘을 개선하기 위해 비중격 성형술을 시행하였다. 하지만 수술 후에도 환자의 코막힘은 완전히 개선되지 않았고, 비호흡시에 좌측 비강에서 쌕쌕거림이 새로 발생했다고 호소하였다. 저자들은 코막힘과 쌕쌕거림을 교정하기 위해 다시 국소마취하에 비갑개 성형술을 계획하였다. 수술 중 내시경 소견상 좌측에서 이분된 하비갑개를 전체적으로 관찰할 수 있었고, 와류의 형성을 막기 위해 이분된 하비갑개의 아랫부분을 제거하였다. 수술 소견에서 하비갑개의 골부분은 윗부분과 아랫부분이 완전히 분리되어 있었고, 앞쪽에서는 점막에 의해서만 윗부분과 아랫부분이 연결된 상태였다. 이러한 하비갑개의 골성 분리는 전산화단층촬영에서도 확인할 수 있었다.
   현재 술 후 1년이 경과된 상태로 환자는 코막힘과 비루같은 수술 전 증상이 거의 소멸되었고, 다른 합병증 없이 좌측 비강이 잘 개존된 상태로 외래에서 경과관찰 중이다(Fig. 3). 향후에도 위축성 비염 등의 발병 가능성이 있기 때문에, 지속적인 추적관찰을 할 예정이다.

고     찰

   발생학적으로 비갑개는 사골갑개, 악골갑개, 비벽 측부의 융기로부터 발생한다. 하비갑개가 악골갑개로부터 발생하는 반면, 중비갑개는 두 번째 사골갑개로부터 기원하며 구상돌기는 첫 번째 사골갑개로부터 기원한다. 또한 갑개 사이의 고랑들은 함요와 부비동을 형성하게 된다.⁷⁾
   비강과 부비동 주위 구조물들은 각각 다른 부위에서 발생하기 때문에 다양한 변이들이 나타날 수 있다. 더욱이 최근에는 비강을 관찰하는 여러 술기와 영상 기술들이 새롭게 개발되고 있어 이러한 변이들의 발견을 더욱 용이해졌다. 비갑개의 함기화나 역설적 중비갑개, 복수의 중비갑개, 이분된 하비갑개 등 다양한 구조적인 변이 등이 보고되고 있으며, 이 중에서도 이분된 하비갑개의 증례보고는 매우 드물다.
   이분된 하비갑개는 1999년 Aksungur 등⁵⁾에 의해 처음으로 기술되었다. 이 보고에서 한쪽의 하비갑개와 양측의 중비갑개가 이분되어 있었다고 하였으며, 이분된 하비갑개가 있는 쪽의 구상돌기는 관찰되지 않았다고 하였다. 이 후 Spears 등¹⁾이 보고한 증례 2편과, Selcuk 등⁶⁾이 보고한 이분된 하비갑개 증례 1편 등 총 3편의 증례보고에서도 구상돌기는 관찰되지 않았다. 이상의 기존 보고들을 종합하면 이분된 하비갑개는 구상돌기가 관찰되지 않는 것과 연관이 있는 것으로 생각됐으며, 더 나아가 이분된 하비갑개가 구상돌기로부터 기원한 변이인 것으로 추론할 수 있었다. 따라서 지금까지의 보고는 구상돌기의 부재와 연관이 있는 구상돌기의 변이로 판단하는 것이 더 바람직하며, 진정한 의미의 이분 하비갑개는 아니라고 생각되어진다.
   기존에 보고된 증례들과 비교하여 본 증례에서는 비내시경적 소견과 전산화단층촬영 소견상 이분된 하비갑개의 편측으로 구상돌기를 관찰할 수 있었기 때문에 구상돌기의 변이에 의한 것이 아님을 확인할 수 있었다. 따라서 본 증례에서 언급한 이분된 하비갑개는 아직까지 문헌상에 보고된 바가 없는 구상돌기가 아닌 하비갑개에서 기원한 진정한 의미의 이분된 하비갑개라 할 수 있겠다.

결     론

   부비동 CT와 비내시경 소견상 현재까지 다양한 비강 내 해부학적 변이가 보고되고 있지만, 이분된 하비갑개에 대한 보고는 매우 미미하다. 또한 지금까지 보고된 증례에서는 이분된 하비갑개 외에도 제2의 중비갑개나 구상돌기의 소실 등이 동반되었다고 보고하였다. 이것은 구상돌기로부터 기원한 변이를 이분된 하비갑개로 오인했을 가능성을 시사한다.
   하지만 본 저자들의 증례에서는 내시경적 소견 및 전산화단층촬영상에서 이분된 하비갑개 외에 구상돌기의 소실 같은 다른 해부학적 변이들은 관찰되지 않았다. 따라서 본 증례는 진정한 이분된 하비갑개를 보고한 첫 증례라는 점에 의의가 있다고 생각된다.

1. Spear SA, Brietzke SE, Winslow C. Bilateral bifid inferior turbinates. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(2):195-6.

2. Midilli R, Aladağ G, Erginöz E, Karci B, Savaş R. Anatomic variations of the paranasal sinuses detected by computed tomography and the relationship between variations and sex. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005;14(3-4):49-56.

3. Aykut M, Gumusburun E, Muderris S, Adiguzel E. The secondary nasal middle concha. Surg Rediol Anat 1994;16(3):307-9.

4. Khanobthamchai K, Shankar L, Hawke M, Bingham B. The secondary middle turbinate. J Otolaryngol 1991;20(6):412-3.

5. Aksungur EH, Biçakçi K, Inal M, Akgül E, Binokay F, Aydogan B, et al. CT demonstration of accessory nasal turbnates: Secondary middle turbinate and bifid inferior turbinate. Eur J Radiol 1999;31(3):174-6.

6. Selcuk A, Ozcan KM, Ozcan I, Dere H. Bifid inferior turbinate: A case report. J Laryngol Otol 2008;122(6):647-9.

7. Stammberger H. Special endoscopic anatomy of the lateral nasal wall and ethmoid sinuses, endoscopic and radiologic diagnosis. In: Hawke M, editor. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: Mosby-Year Book;1991. p.49-87, 145-268.