Address for correspondence : Joo Hyun Park, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dongguk University, Ilsan Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang 10326, Korea
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서론

돌발성 난청(sudden sensorineural hearing loss)은 이과 영역의 주요 응급 질환 중 하나로서, 72시간 이내에 발생하고 청력검사에서 3개의 인접한 주파수 이상에서 30 dB 이상의 감각신경성 난청 소견이 있을 경우 진단한다.1) 발생률은 문헌마다 차이는 있으나 대략 1년에 10만 명당 5명에서 20명가량 보고되고 있다.2) 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 50~60대에서 발병률이 가장 높으며 남녀의 차이와 좌우 빈도 차이는 없는 것으로 알려져 있으며 드물지만 양측성으로도 발생이 가능하다.1) 원인을 발견할 수 없는 경우가 대부분이며, 바이러스 감염과 혈액순환 장애, 자가면역성 질환, 와우막 손상, 종양, 대사 혹은 신경학적 이상 등이 원인으로 추정되고 있다.3)
와우 관류 장애(impaired cochlear perfusion)는 돌발성 난청의 원인으로 현재 가장 널리 보고되며 받아들여지는 가설 중 하나이다.4) 내이는 말단 기관으로 특히 와우의 경우 미로동맥에서 혈액을 공급받는데, 이는 측부순환이 없어 경미한 혈관 장애에도 민감하게 변화가 발생하여 허혈성 와우 손상이 발생할 수 있다. 그러한 관점에서 보았을 때 이러한 혈액순환에 영향을 미칠 수 있는 심혈관계 위험 인자들이 돌발성 난청에도 관련이 있을 것으로 예상된다. 많은 문헌에서 돌발성 난청의 병태생리와 심혈관계 위험 인자들의 관련성에 대해 보고하였다. 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 비만, 흡연력 등이 돌발성 난청의 발생과 연관성이 있다고 알려져 있다.5,6,7) 그러나 이러한 심혈관계 위험인자(cardiovascular risk factor, CVRF)들이 돌발성 난청의 예후에 미치는 영향에 대해서는 보고된 바가 많지 않다. 최근 돌발성 난청 환자의 청력 회복 정도와 심혈관계 위험인자 유무는 연관성이 없다고 보고가 있었고,8) 이와 반대로 돌발성 난청 환자에서 예후가 좋지 않은 환자들이 예후가 좋은 환자들보다 총 콜레스테롤 수치가 높다는 보고도 있었다.9) 다른 연구에서는 고호모시스테인혈증과 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연력 유무와 같은 심혈관계 위험인자가 돌발성 난청의 예후와 관련이 있다고 보고하였으나 환자군이 받은 치료가 다양하고 다른 조건들이 통제되지 않았다.10) 이에 본 연구에서는 돌발성 난청 환자들을 후향적으로 분석하여 CVRF와 돌발성 난청의 회복과의 연관성에 대해 분석해 보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
2007년 4월부터 2015년 3월까지 본원 이비인후-두경부외과에 청각 소실로 내원하여 돌발성 난청 진단명이 포함된 성인 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이 중 돌발성 난청의 진단 기준에 부합하면서1) 심혈관계 위험인자를 평가할 수 있는 혈액검사를 시행하였고, 전신적 경구 스테로이드 치료를 받고, 3개월 이상의 경과 관찰을 한 278명의 환자들을 대상으로 연구하였다. 분석된 모든 환자에서 기저 질환을 포함한 병력청취, 고막 검진 및 뇌신경 검사 그리고 순음청력검사를 시행하였다. 스테로이드는 경구용 prednisolone 60 mg (Solondo, 5 mg/tablet, Yuhan Corp., Seoul, Korea)을 5일간 투약 후 50, 40, 30, 20, 10 mg을 각각 2일간 감량하여 투약하였다.11) 혈액순환개선제로 ginko biloba extract 160 mg/day (Ginexin-F; SK Chemical Life Science, Seongnam, Korea)를 2주 이상 함께 투약하였다. 고실 내 스테로이드 주입술을 함께 시행한 경우는 제외하였다. 바이러스 감염이 확인된 경우, 메니에르 병, 청신경종, 급성 또는 만성 중이염, 이전의 귀 수술력, 스테로이드 치료의 과거력 및 난청의 가족력이 있는 경우는 배제하였다.

심혈관계 위험인자의 평가
CVRF는 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension(ISH)에서 제안한 심혈관계 위험 예측도를 따랐다.12) 이에 따라 1) 고혈압의 유무, 2) 혈중 총 콜레스테롤과 저밀도지단백콜레스테롤(low-density lipoprotein, LDL), 3) 나이, 4) 심혈관계질환의 가족력, 5) 비만도, 6) 흡연력, 7) 표적 장기 손상(target organ damage), 그리고 8) 연관된 임상적 상태(associated clinical condition)의 8개 항목을 평가하였다(Table 1). 이를 토대로 위험인자가 없는 저위험군(low CVRF group), 1~2개의 심혈관계 위험인자가 있는 중등도위험군(medium CVRF group), 3개 이상의 심혈관계 위험인자가 있거나 1개 이상의 표적 장기 손상 혹은 연관된 임상적 상태에 해당이 되는 경우에 고위험군(high CVRF group)으로 분류하였다.

청력의 평가
청력의 평가는 내원 당일 및 치료 시작 후 1주, 1개월, 3개월 후에 각각 시행하였다. 순음청력검사(pure tone audiometry, PTA) 및 어음청력검사(speech audiometry, SA)를 시행하였으며, 순음청력검사는 500 Hz(a), 1000 Hz(b), 2000 Hz(c), 4000 Hz(d)에서의 6분법에 의해 산출된 순음평균값을 사용하였다(a+2b+2c+d/6). 청력 회복의 평가는 최초 내원 당일과 치료 후 3개월에서 6개월 사이 시행한 마지막 청력검사 결과를 비교하였다. 청력회복 정도의 판정은 Siegel의 판정기준에 따라 완전회복(completely recovery), 부분회복(partial recovery), 경도회복(slightly recovery), 불변(no recovery)으로 분류하였고, 본 연구에서는 완전회복군과 부분회복군을 회복되었다고 평가하였다(Table 2).13)

통계 분석
각 군별 치료 전후의 순음청력역치와 어음명료도(speech discrimination, SD)의 차이는 대응표본 t검정(paired t-test)을 이용하여 분석하였다. CVRF 세 군에서 Siegel의 판정기준에 의한 완전 혹은 부분 회복된 환자의 비율은 카이제곱검정(chi-square test), 세 군 간의 순음청력역치와 어음명료도의 평균값 비교는 일원분산분석(one-way ANOVA)으로, 두 군 간의 평균값 비교는 스튜던트의 t검정(student t-test)으로 분석하였다. 모든 값은 평균±표준오차로 표시하였다. 모든 통계분석은 SPSS 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고, 통계적 유의 수준은 95% 이상(p-value<0.05)으로 하였다.

결과

연구에 포함된 278명의 환자의 평균 연령은 55.2±0.9세였다. 환자들의 성별은 남성 150명(54%), 여성 128(46%)명이었다. 심혈관계 위험인자에 따라 세 군으로 분류하였고 위험인자가 없는 저위험군은 70명(25%), 위험인자 1개 혹은 2개를 가진 중등도위험군은 129명(46%), 위험인자 3개 이상을 가진 고위험군은 79명(29%)이었다. 각 군의 특성은 Table 3에 정리하였다. 세 군 사이에 연령이 유의하게 차이가 있었는데 이는 심혈관계 위험인자에 연령이 포함되어 있어서이다(p=0.02). 그 외의 돌발성 난청의 예후에 영향을 미칠 수 있다고 알려져 있는 치료 전의 순음청력역치, 어음명료도, 치료의 시작 시점, 현훈의 동반 여부는 세 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.541, 0.346, 0.761, 0.617)(Table 3).

각 위험군 내 치료 전 후의 청력평가
치료 전 평균 순음청력역치는 저위험군, 중등도위험군, 고위험군에서 각각 68.2±3.0 dB, 68.6±2.2 dB과 79.6±2.8 dB로 세 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 치료 후 저위험군 39.5±3.5 dB, 중등도위험군 46.3±2.5 dB 그리고 고위험군 58.2±3.2 dB을 보이며 세 군에서 모두 치료 전보다 유의하게 낮아진 역치를 보였다(p<0.001)(Fig. 1A). 어음명료도 또한 치료 전 저위험군, 중등도위험군, 고위험군에서 각각 34.0±4.1%, 34.2±3.0%, 20.0±2.9%에서 치료 후 67.8±4.3%, 60.2±3.3%, 46.3±4.2%로 통계적으로 유의하게 호전되었다(p<0.01)(Fig. 1B).

각 위험군 간의 청력회복 정도 평가
치료 전 세 군의 순음청력역치, 어음명료도는 유의한 차이가 없었으나 치료 후 순음청력역치는 저위험군, 중등도위험군, 고위험군 순으로 낮았으며 저위험군과 고위험군, 중등도위험군과 고위험군 사이에 유의한 차이가 있었다(p<0.001)(Fig. 1A). 어음명료도도 저위험군이 가장 높았고 저위험군과 고위험군, 중등도위험군과 고위험군 사이에 유의한 차이가 있었다(p<0.01)(Fig. 1B). Siegel의 판정기준에 따라 평가하였을 때 저위험군에서 40%, 중등도위험군에서 32%, 고위험군 15%에서 완전회복을 보였고, 부분회복은 저위험군, 증등도위험군, 고위험군에서 각각 13, 8, 13%를 보였다(Table 4). 완전회복과 부분회복을 회복되었다고 평가하였을 때, 세 군 사이에 유의한 차이가 있었고(p=0.008), 저위험군이 고위험군에 비해 유의하게 청력이 회복된 비율이 높았다(p=0.002). CVRF가 없었던 저위험군이 CVRF가 하나라도 있는 환자들보다 유의하게 예후가 좋음을 확인하였다(p=0.011). 저위험군과 중등도위험군의 비교나 중등도위험군과 고위험군 사이에서 평균적인 수치는 CVRF가 적은 군이 좋았지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.089, 0.068)(Table 4). 완전회복, 부분회복, 경도회복을 회복이라고 가정하였을 때에는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 4).
각 위험군 간의 치료 전후의 PTA 역치의 변화량을 비교하였을 때, 저위험군은 28.6±2.6 dB, 중등도위험군은 22.3±2.3 dB, 고위험군은 21.4±2.4 dB의 청력역치 회복을 보였으며, 저위험군이 고위험군에 비해 PTA 역치의 변화량이 유의하게 높았다(p=0.045)(Fig. 2A). 저위험군이 증등도위험군보다, 중등도위험군이 고위험군보다 역치 회복 정도는 컸으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. SD 변화량 분석에서는 세 군 간에 유의한 통계적 차이는 없었다(Fig. 2B).

고찰

돌발성 난청은 수시간 내지 수일 안에 갑작스러운 청력의 소실을 일으키는 이과적 응급질환으로 병태생리나 이상적인 치료법, 예후 인자 등에 대해 다양한 의견이 제시되고 있지만 아직까지도 논란이 있으며 의견일치가 이루어지지 않았다. 돌발성 난청의 예후 인자에 대해 많은 연구가 있었으며, 보고되어 있는 관련 요소로는 초기 난청의 정도, 초기 순음청력도의 형태, 환자의 연령, 현훈의 동반 여부, 치료의 시작시점 등이 있다.14,15,16) 하지만 반대로 이러한 요소들이 예후와 관련이 없다고 주장하는 문헌도 발표되고 있으며,17,18) 문헌마다 돌발성 난청의 치료법이나 청력회복의 정의에 차이가 있고 대상환자수가 적거나 환자들의 특성이 다른 점 등으로 아직까지 논란의 여지가 있다.
돌발성 난청의 병태생리를 설명하기 위해 바이러스 감염, 자가면역 반응, 외상, 혈류 장애, 대사 장애, 신경학적 질환 등이 제기되었으나 확실한 병인은 밝혀지지 않았고, 그 중 와우 관류 장애(impaired cochlear perfusion)는 현재 가장 널리 보고되며 받아들여지는 가설로 알려져 있다.4) 와우의 혈류공급은 미로동맥(labyrinthine artery)에 의해 단독으로 이루어진다. 와우는 말단 기관으로 혈관이 가늘고 풍부하지 않아 혈류장애에 의한 손상에 취약하다.19) 이러한 불충분한 혈류공급이 내이에 저산소증을 유발하여 돌발성 난청을 일으킬 수 있을 것으로 보인다.20) 이러한 관점에서 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 신장 질환 등의 CVRF가 발생시키는 미세혈관의 경색이나 혈액 점도의 증가가 돌발성 난청 발생의 위험도를 높일 수 있을 것이다.21) 돌발성 난청의 병태생리와 관련한 심혈관계 위험인자의 역할에 대해서는 많은 문헌에서 보고하고 있다.5,6,7) 그러나 이러한 인자들과 돌발성 난청의 예후와의 관련성에 대해서는 드물게 보고되어 있고 연구마다 결과에 차이가 있다. 최근 연구에서 141명의 환자를 대상으로 흡연력, 혈중 콜레스테롤, 고혈압, 당뇨를 심혈관계 위험인자로 정의하고 스테로이드 치료를 시행 후 돌발성 난청의 회복과의 연관성을 후향적 분석하였으나 통계적으로 유의한 결과를 얻어내지 못하였다.8) 다른 연구에서는 118명의 환자를 대상으로 고호모시스테인혈증이나 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연력의 심혈관계 위험인자 중 하나 이상 해당되는 환자의 경우 유의하게 승산비(odds ratio)가 2.22로 증가한다고 보고하였다.10) 하지만 대상 환자들은 고압산소요법, 스테로이드요법, 아스피린, 저분자량 헤파린 사용 등 통일되지 않은 치료를 시행하였다. 해당 연구에서는 고압산소요법을 시행한 환자에서 유의하게 치료 예후가 좋았다고 보고하였다. 또 일반 혈액 검사상의 지표들을 이용하여 돌발성 난청의 발생과 예후와의 관련성에 대해 알아본 연구가 있었는데, 혈색소(hemoglobin), 백혈구 수치, 혈중 총빌리루빈, 공복 혈당이 돌발성 난청의 발생과 연관이 있으나 예후와는 무관하다고 보고하였다.22) 경구 스테로이드 및 carbogen 흡입, pentoxifylline, 비타민 C, 마그네슘 투여 치료를 받은 94명의 돌발성 난청 환자들을 청력 회복군과 비회복군으로 나누어 예후인자를 분석한 연구에서는 청력 비회복군이 혈중 총 콜레스테롤 농도가 유의하게 높다는 결과를 얻었다. 그러나 비회복군의 혈중 총 콜레스테롤 수치의 평균이 비정상 범위는 아니었고, 고밀도지단백콜레스테롤(high density lipoprotein, HDL), LDL, 중성지방(triglyceride) 등의 수치들은 차이가 없었다.9) 비슷하게 비고밀도지단백콜레스테롤(non-HDL cholesterol)의 농도가 높을수록 돌발성 난청의 회복률이 떨어진다는 보고도 있었다.23) 돌발성 난청 환자 54명을 대상으로 한 전향적 증례 대조군 연구에서 고령 또는 고혈압과 당뇨를 기저질환으로 갖고 있는 환자가 유의하게 예후가 좋지 않다고 보고하였으며, 맥파전달속도(pulse wave velocity)를 이용하여 동맥경직도(arterial stiffness)를 측정하여 경직도가 높은 환자에서 청력회복이 저하되는 결과를 얻었으나 다변량 분석에서는 유의하지 않았다. 혈청 인지질 농도와의 관련성 또한 없다고 보고하였다.24)
본 연구에서는 심혈관계 위험인자를 WHO/ISH의 지침에 따라 평가하고 돌발성 난청의 회복과의 연관성을 평가해보고자 하였다. 청력회복률(54.7%)은 기존에 보고된 청력회복률(32~65%)과 큰 차이를 보이지 않았다.25,26) Siegel의 판정기준에 따른 청력회복의 평가에서 저위험군이 중등도위험군, 고위험군에 비해 유의하게 예후가 좋았으며, CVRF가 없었던 저위험군과 CVRF가 하나라도 있는 군(중등도, 고위험군)을 비교했을 때도 저위험군이 높은 회복을 보였다.
CVRF에 연령이 포함되어 위험도가 높은 군(중등도위험군, 고위험군)일수록 평균 연령이 유의하게 높았다. 여러 논문에서 고령이 돌발성 난청의 좋지 않은 예후 인자로 제시되고 있어,5,27) 연령을 제외한 다른 CVRF만의 영향을 살펴보기 위해 추가분석을 시행하였다. 연령을 위험인자로 가지는 환자를 제외한 55세 이하의 남성, 65세 이하의 여성(n=161) 중 CVRF의 유무에 따라 CVRF가 없는 환자(70명)와 CVRF가 1개 이상인 환자(91명)로 나누어 돌발성 난청의 회복 정도를 비교해 보았다. 두 군 사이에 평균 연령(43.1±1.7 vs. 48.2±1.0, p=0.007)은 유의한 차이가 있었으나 초기 청력(68.2±3.0 vs. 69.4±2.9 dB, p=0.562)은 차이가 없었다. CVRF가 없는 환자들이 CVRF가 있는 환자들보다 완전회복 혹은 부분회복된 환자가 유의하게 많았고(p=0.003), 치료 후 PTA 역치는 유의하지 않았으나 낮은 경향을 보였으며(p=0.052), 역치 변화량도 유의하게 높았다(p=0.037). 어음명료도도 위험요인이 없는 군이 있는 군에 비해 유의하게 호전되었다(p=0.027).
본 연구에서는 돌발성 난청에서 CVRF가 있는 경우 치료 예후가 좋지 않음을 확인할 수 있었고, 이 결과를 통해 돌발성 난청의 와우 관류 장애 가설의 연장선에서 와우 관류 장애가 돌발성 난청의 발생뿐 아니라 회복에도 영향을 줄 수 있음을 제안할 수 있다. 스테로이드는 원인불명의 돌발성 난청에 쓰이는 치료제 중 유일하게 효과를 인정받고 있는 제제이고,25) 본 연구의 모든 환자들에서 사용되었다. 스테로이드 제제의 역할은 감염이나 염증 발생 시 증가하는 종양괴사인자(tumor necrotic factor), 핵인자카파B(nuclear factor kappa B) 등의 염증 매개 물질로부터 와우를 보호함으로써 와우의 혈류를 증가시켜 허혈을 막고, 내이에서의 단백 합성을 막는 것으로 알려져 있다. 또한 전신 스테로이드 요법은 와우 혈관조(stria vascularis)의 기능을 유지하고 형태를 유지하는 데 도움을 주어 돌발성 난청의 회복에 대한 가능성을 높인다.28) 같은 맥락에서 와우 관류에 스테로이드가 영향을 주어 돌발성 난청의 회복에 영향을 준다고 생각할 수 있을 것이다.
본 연구는 임의의 심혈관계 위험인자 설정이 아닌 WHO/ISH의 지침의 기준에 따른 심혈관계 위험인자와 표적 장기 손상, 연관된 임상 상태를 병력 청취, 혈액 검사결과로 평가하였고, 이과적, 신경학적 검진을 통해 만성 중이염이나 메니에르병, 청신경종, 신경과적 질환 등 다른 원인을 배제하고 특발성 돌발성 난청 환자들을 대상으로 연구를 시행하였다. 치료법 또한 고용량 전신 경구 스테로이드 요법을 시행한 환자들만을 대상으로 하였고 다른 치료 요법을 시행한 경우는 제외하였다. 지금까지 CVRF와 돌발성 난청 예후에 관련한 연구가 적었고, 본 연구는 상대적으로 많은 수의 환자에서 같은 치료를 받은 경우로 제한하여 교란변수를 제한하였다는 점에서 의의가 있다. 본 연구는 후향적 의무기록의 분석을 통해 이루어졌다는 점에 한계가 있다. 미처 확인되지 않은 심혈관계 위험인자가 있을 수 있고, 분석에 포함된 환자에게 MRI나 전정기능 평가를 모두 시행하지는 않아 돌발성 난청의 원인 질환이 모든 환자에서 배제되지 않았을 가능성이 있다. 또 청력이 완전회복이 된 경우 3개월까지 추적관찰 하지 않아 상당수의 회복군이 연구에서 제외되었을 수 있으며, 호전이 되지 않아 고실내 스테로이드 주입술 등을 시행한 경우도 제외되어 회복이 늦거나 호전되지 않았던 환자가 제외되었을 수 있다.
결론적으로 278명의 특발성 돌발성 난청 환자를 대상으로 시행한 본 연구에서 심혈관계 위험인자가 하나 이상 있는 경우 심혈관계 위험인자가 없는 경우에 비해 치료 경과가 좋지 않은 것으로 보인다. 따라서 돌발성 난청의 치료 시 임상적 접근에서도 이러한 경향을 염두에 두고 심혈관계 위험인자를 통합적으로 관리하는 것이 필요할 것으로 생각되며, 본 연구 결과가 환자와의 상담에서도 도움이 될 것이다. 또한 향후 많은 대상자들에 대해 잘 고안된 전향적인 연구가 필요할 것이다.

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