Address for correspondence : Sang Duk Hong, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
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서론

급성 비부비동염은 증상 발생 5일 이후까지도 증상이 심해지거나, 10일 이상 지속되면서 12주 이내에 완전히 회복되는 비부비동의 감염이다.1) 이 중 대부분은 바이러스 감염 이후 발생한 형태(post-viral rhinosinusitis)이며, 농성 분비물이 나오거나, 심한 국소 통증을 호소하거나, 38℃ 이상의 열이 확인되거나, 증상이 처음보다 더 심해지는 경우 급성 박테리아성 비부비동염을 의심할 수 있다.1) 박테리아성 비부비동염은 다양한 합병증을 일으킬 수 있으며, 한 연구에 따르면, 소아 급성 비부비동염 12000명 중 1명, 어른 급성 비부비동염 32000명 중 1명 정도로 매우 드물게 합병증이 발생한다.2) 이 중 60~75%는 안구 합병증이며, 15~29%는 두개내 합병증, 그리고 약 5~10%에서 골수염 등이 발생하는 것으로 알려져 있다.1) 급성 비부비동염에 의한 복시는 위의 세 가지 원인에 의하여 모두 발생 가능하며, 안구 내 합병증에 의하여 발생하는 경우가 가장 흔하다. 급성 비부비동염으로 인한 외향신경 신경(abducens nerve) 마비는 매우 드문 합병증이며, 심한 접형동염으로 인한 해면정맥동혈전염(cavernous sinus thrombophlebitis)이 주요한 원인으로 알려져 있다.3) 저자들은 접형동의 과함기화로 인하여 접형동 후벽과 외향신경이 통과하는 도렐로씨 관(Dorello's canal)이 인접하게 되어 접형동의 급성 염증의 직접 파급으로 인하여 복시가 발생하였던 44세 남자 환자에 대해서 보고하고자 한다.

증례

44세 남자 환자가 내원 일주일 전부터 시작된 좌측을 응시할 때 심해지는 복시를 주소로 응급실로 내원하였다. 복시 외에 농성 비루 및 후비루가 동반되어 있었고 두통이나 시력저하는 없었다. 환자는 당뇨 등의 특이 과거력은 없었고, 내원 당시 활력징후는 정상이었다. 안과 검진상 시력, 안압 등은 정상이었고, 좌측 주시시 좌측 안구에서 약 50%의 제한을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 좌측 외향신경 마비의 의심하에 자기공명영상, 뇌척수액검사 등을 시행하였다. 뇌척수액 검사는 정상이었으며, 자기공명영상(Fig. 2)에서 뇌간 및 해면정맥동에 특이 소견은 없었고, 좌측 접형동 및 양측 상악동에 부비동염 소견만을 보여 이비인후과로 의뢰되었다. 병력 청취상 약 2주 전부터 농성 비루를 동반한 감기 증상 있어 항생제(cefdinir, 1정제 1일 3회)를 포함한 약물치료 중이었으나, 약 복용 중에도 농성 비루 및 후비루는 지속되었다. 비인강 내시경 소견상 양측 중비도 및 좌측 접사함요에서 농성 비루가 관찰(Fig. 3)되어 균 동정 검사를 시행하였으니 균은 동정되지 않았다. 자기공명영상과 12시간 뒤 촬영한 컴퓨터단층촬영 소견을 종합하여 보았을 때, 접형동의 함기화가 사대(clivus) 뒷벽까지 확장되어 도렐로씨 관과 인접해 있는 것을 확인할 수 있었으며, 접형동 개구부가 점막 부종으로 인하여 막혀있음을 알 수 있었다(Fig. 4). 흔히 접형동 염에 의한 뇌신경 마비는 점액 낭종, 진균성 부비동염 혹은 접형동을 완전히 채우는 양상의 급성 부비동염 등 접형동내의 압력이 높을 경우에 잘 발생하는 것으로 알려져 있으나, 접형동의 비정상적인 함기화로 인하여, 부분적인 접형동의 염증 소견으로도 직접적인 외향신경의 신경 염으로 인한 마비가 올 수 있을 것으로 판단하여 응급으로 부비동 내시경 수술을 진행하였다. 수술시에 농성 비루는 많지 않았으며, 주로 접형동 후하방 점막의 부종이 심한 상태였다. 접형동 개구를 열어주고 생리 식염수로 충분히 세척 후에 수술을 종료하였다. 수술시 균 동정 검사를 시행하였으나 균은 동정되지 않았다(Fig. 5). 수술 후, ceftriaxone 2 g 및 dexamethasone 15 mg을 5일간 정맥 주사하였다. 수술 직후에도 복시는 남아 있었으나, 수술 2일째 시행한 안과검진상 좌측 주시 약 25% 이하의 제한만이 관찰되어 외향신경 기능이 많이 호전된 것을 알 수 있었다(Fig. 6). 수술 후 5일째 퇴원하였고, 경구 항생제 및 비강 국소 스테로이드제를 2주간 사용하였다.
환자는 수술 후 1개월경부터 복시는 호소하지 않았으며, 수술 3개월째 시행한 안과 검진에서 외안근 기능이 모두 정상화된 것을 확인할 수 있었다.

고찰

접형동이 포함된 부비동염의 경우 시력저하 등을 포함한 뇌신경 합병증이 종종 동반된다.4) 그러므로 병력 청취 시행 시 증상을 잘 파악해야 하며 만약 합병증이 의심이 될 시에는 내시경적 진찰을 통하여 접사함요나 비인두를 자세히 관찰하여 농이나 후비루가 없는지 확인하여야 한다.5) 또한 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등의 방사선학적 검사를 통하여 정확한 진단을 내릴 수 있다.6)
방사선학적 검사 중 전산화단층촬영이 가장 유용한 수단이며 접형동의 병변이 의심되는 환자에게서 첫 번째로 시행 되어야 한다.3) 전산화단층촬영상에서 골미란 소견이 있는 환자, 시력저하를 호소하는 환자, 뇌신경 마비소견이 있는 환자의 경우는 뇌 자기공명영상을 추가로 시행해야 한다. 뇌 자기공명영상에서는 뇌막, 뇌하수체, 해면정맥동, 시신경, 그리고 내경동맥과의 관련성을 좀더 잘 알 수 있다.7)
접형동의 병변은 그 해부학적인 특성으로 인해서 주변 구조물에 큰 영향을 줄 수 있으므로 즉시 약물치료나 수술 등의 적절한 처치가 시행되어야 하며, 특히 염증성 질환인 경우 조기 진단과 치료가 이루어진 경우 좋은 예후를 보인다고 보고되어 있다.8) 급성 접형동 염에서 항생제 투여 후 그 증상이 24~48시간 이내에 호전이 없거나 더 악화될 경우, 증상이 1개월 이상인 만성 접형동 염이 의심되는 경우, 그리고 진균성 감염이 의심되는 경우에는 수술이 권장되며, 뇌신경 장애 등의 합병증이 동반된 경우나 악성종양이나 기타 종물이 의심되는 경우에는 수술을 우선적으로 시행하여야 한다.9)
본 증례에서 나타난 외향신경 장애로 인한 복시는 접형동 질환의 초기증상의 하나이다. 이는 일시적인 마비와 영구적인 마비까지 다양하게 나타난다.10) 외향신경이 흔히 손상 받는 이유로는 그 길이가 길고 해면정맥동의 내측에 위치하는 것 등에서 기인한다.11)
외향신경은 뇌간 중에서 안면 신경의 내측으로 교뇌와 연수 접합 부위에서 기시한다. 뇌간에서 기시한 후 거미막하 공간에 진입 후 교뇌와 사대(clivus) 사이로 진행한다. 그후, 경막을 지나며 도렐로씨 관을 통하여 경막과 두개사이를 지나간다. 측두골 추체 부위의 모서리에서 해면정맥굴을 향하여 급경사의 회전을 한다. 해면정맥굴에서 내경 동맥을 따라 주행한 후 안구 내로 들어가게 된다.12)
이러한 외향신경의 긴 주행은 다양한 부위에서 신경을 손상에 취약하게 만든다. 접형동이 동반된 부비동염에서 외향신경 마비가 오는 기전은 크게 세 가지로 생각된다. 점액종 등의 커지는 병변에 의해 발생한 압력, 정맥염 등으로 인한 허혈성 경색, 가까운 구조적 위치를 통한 염증의 전파로 인한 신경염이다.12)
이전의 보고들에서는 대부분 접형동을 꽉 채우고 있는 병변으로 인한 압력이나 해면 정맥굴의 정맥 염에 의해서 외향신경의 장애가 발생하였다.13,14,15) 하지만 본 증례에서는 좌측 접협동의 함기화가 사대(clivus)의 후측 벽과 가깝게 매우 돌출되어 도렐로씨 관과 인접하여 발달되어 있었다. 그로 인해 접협동의 점막의 염증만으로 외향신경의 장애가 발생하였다. 본 증례의 경우, 수술의 필요성에 대해서는 이견이 있을 것으로 보인다. 점막 염증을 줄여주는 것이 목적이었기 때문에 약물치료만으로도 호전이 되었을 가능성이 있다. 하지만, 저자들이 수술을 결정하게 된 이유는 다음과 같다. 첫째, 2주간의 항생제 치료에 반응이 없었고, 둘째, 컴퓨터단층촬영 소견상, 접형동 개구부가 부종으로 인하여 폐색되어 있었으며, 셋째, 뇌신경 마비는 빠른 치료가 예후에 도움이 될 것으로 판단하였고, 넷째, 접형동 개방 수술의 수술 합병증 발생률이 매우 낮은 안전한 수술이라는 점 등이다. 물론 수술 후 정맥내 항생제 및 전신 스테로이드 등의 약물치료는 필수적이다.
본 증례에서처럼 급성 부비동염이 접형동의 과도한 함기화로 인하여 면역이 정상인 건강한 사람에서도 뇌신경 합병증을 유발할수 있으므로, 외향 신경 등 뇌신경의 해부학적 영상의학적 주행 경로를 숙지하고, 증상과의 연관성을 적절히 판단하는 것이 치료 방침을 결정하는 데 중요할 것이다.

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