Address for correspondence : Yong Beom Cho, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Medical School, Chonnam National University Hospital, 42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea
Tel : +82-62-220-6785, Fax : +82-62-228-7743, E-mail : hanchoiy@naver.com

서론

돌발성 난청은 1944년 De Kleyn1)이 처음으로 보고하였고 Wilson 등2)과 Whitaker3)는 돌발성 난청을 30 dB 이상의 감각신경성 난청이 적어도 세 개의 연속된 주파수 영역에서 발생하여야 하며 이 증상은 3일 이내에 발생한 것으로 정의하였다. 해마다 세계적으로 1만 5천 예 정도가 보고되고 있는데 연간 유병률은 한국에서 10만 명당 10명 이상 발병하는 것으로 보고되어4) 이비인후과적으로 비교적 흔하게 접할 수 있는 응급 질환 중의 하나이다. 병인은 아직 확실하게 밝혀지지 않아 바이러스 감염설, 순환 장애설, 내이막 파열설, 자가면역성 질환, 청신경 종양, 외상, 이독성 약물, 선천성 기형 등 여러 원인과 발생기전이 제시되고 있으며,5,6,7,8) 이것에 기초한 치료법으로 스테로이드, 항바이러스제, 고압 산소 요법, 혈관 순환 개선제 등이 있다.9,10,11,12)> 또한 치료시기가 예후에 많은 영향을 미치므로 빠른 진단이 매우 중요하다.13,14,15)
진단은 면밀한 병력 청취가 중요하지만 초기 청력 역치 및 치료 효과 판정을 위해 순음청력검사(pure tone audiometry, PTA), 어음청력검사(speech audiometry), 임피던스검사(impedance audiometry), 뇌간유발반응검사(audiotory brainstem response, ABR), 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission) 등이 사용된다. 일반적으로 순음청력검사가 가장 널리 이용되고 있는데 이는 간편하며 순음을 전기적으로 발생시켜 각 주파수별 청력 역치를 측정하여 청력 손실의 정도를 정량적으로 평가할 수 있기 때문이다. 하지만 순음청력검사는 자극음이 들릴 시 피검사자가 능동적으로 반응해야 하는 주관적 검사이다.
이에 비해 청성안정유발반응(auditory steady-state response, ASSR) 검사는 변조된 순음에 의해 유발된 반응을 뇌파를 이용하여 측정하는 방법으로 청력을 보다 객관적으로 측정할 수 있고, 다른 객관적 검사인 뇌간유발반응검사에 비해 자극이 좀 더 주파수 특이적이며, 넓은 청력검사 역치 범위를 지니는 등의 이점들로 인해 청력을 효과적으로 측정하는 방법으로 평가된다.
돌발성 난청의 주파수별 난청 정도와 패턴을 파악하는 것은 환자의 예후 분석을 위해 중요한 요소 중 하나로 알려져 있다.16) 따라서 저자는 돌발성 난청 환자의 주파수별 난청 정도를 객관적으로 파악할수 있는 진단적 도구로 청성안정유발반응검사를 주목하였다.
Lee 등17)은 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 6분법으로 구한 평균 청력역치의 상관계수(r)는 0.96으로 청성안정유발반응검사에서 얻은 평균 청력역치를 이용하여 순음청력검사의 역치를 유추할 수 있어, 환자들의 객관적인 주파수별 청력 측정에 매우 중요한 청각적 자료를 제공하는 진단적 도구임을 밝힌 바 있다.
하지만 순음청력검사의 평균 청력 역치와 청성안정유발반응검사의 역치 사이의 상관 관계는 Lee 등17)에 의해 PTA(dB)=1.05×ASS(dB)R-7.6으로 정의되었으나 실제 돌발성 난청 환자에서 임상적으로 사용할 때 일치하지 않는 경우가 발생한다.
본 연구에서는 돌발성 난청 환자에서 시행했던 청력 검사 결과를 이용하여 청성안정유발반응검사의 역치와 순음청력검사에서의 청력 역치 사이의 연관성을 확인하고 뇌간유발반응검사의 역치와 비교 분석하였으며, 비돌발성 난청 환자군과의 차이를 분석하고, 돌발성 난청에서 청성안정유발반응검사의 진단적 가치와 청력 호전의 예후 인자로서 유용성 등 임상적 활용 가능성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대상
2011년 1월부터 2013년 6월까지 전남대학교병원 이비인후과에서 일측 돌발성 난청으로 진단되어 치료를 받은 62명의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 돌발성 난청은 뚜렷한 원인 없이 순음청력검사에서 3일 이내에 3개 이상의 연속된 주파수에서 30 dB 이상의 감각신경성 난청이 있는 환자로 정의하였으며 이과적 질환의 과거력이 있거나 외상 또는 신경학적 이상 소견을 보인 경우, 소음성 난청, 메니에르 질환, 양측성 돌발성 난청 환자는 대상에서 제외하였고, 순음청력검사와 청성안정유발반응검사들 중 어느 한 주파수에서라도 청력 역치를 구할 수 없는 경우는 대상에서 제외하였다. 전체 62명 중 남자 30명, 여자 32명이었고, 평균나이는 43.1세로 7세부터 81세까지 분포하였다.
대조군은 같은 기간 내에 본원 이비인후과에서 귀의 이상 증상이 의심되어 내원한 환자 중 순음청력검사와 청성안정유발반응검사를 시행한 환자 56명(99귀)을 대상으로 하여 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 모두 이경검사에서 정상 고막 소견을 보였으며, 돌발성 난청을 진단받은 환자는 대조군에서 제외하였다. 청력의 정도는 정상부터 고도 난청까지 다양하게 분포하였다. 전체 56명 중 남자 38명, 여자 18명이었고, 평균나이는 36.4세로 4~83세까지 분포하였다.

방법
모든 피검자들은 보다 정확한 비교를 위하여 순음청력검사와 청성안정유발반응검사, 뇌간유발반응검사를 같은 날에 시행하였다.
청성안정유발반응검사와 뇌간유발반응검사는 Bio-logic Navigator-pro(Bio-Logic Corporation, Chicago, IL, USA)를, 순음청력검사는 Madsen ORBITER 922 audiometer(Madsen Electronics, Taastrup, Denmark)를 이용하였다. 피검자는 최대한 안정을 취하도록 한 후 침대에 누운 채 검사를 시행하였고 유소아의 경우 보호자에게 청각검사의 필요성과 수면유도에 대한 설명서과 함께 동의서를 받고 chloral hydrate(50 mg/kg)를 먹여 수면을 유도한 후 검사를 시행하였다. 순음청력검사는 단위는 5 dB 간격, 역치 측정 방법은 10 dB 하강, 5 dB 상승하여 역치를 확인하는 방식으로 좌우 각각 0.5, 1, 2, 3, 4, 8 kHz에서의 청력역치를 측정하였다.
뇌간유발반응검사는 자극음으로 클릭(click)음을 사용하여 pulse duration을 100 μs, pulse rate를 11.4/s로 하였고, 기록 전극으로 표면전극(silver-coated electroencephalogram cup electrode)을 사용하여, 전두정중부(frontal pole zero)에 활성전극을, 검사 측 이개에 접지전극을, 그리고 반대측 이개에 기준 전극을 부착하였다. 역치상에서 자극음을 10 dB, 역치 근처에서는 5 dB간격으로 자극 강도를 조절하여 역치를 구하였다.
청성안정유발반응검사는 자극음을 500 Hz, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz의 네 가지 carrier frequency로 100% 진폭변조(amplitude modulation), 10% 주파수변조(frequency modulation)하였고 변조주파수(modulation frequency, MF)는 각각 74, 81, 88, 95 Hz로 하였다. 기록전극은 뇌간유발반응검사에서와 동일하게 하였다. 음자극에 의해 유발된 뇌파의 성분 중 자극음의 변조주파수와 동일한 주파수를 가진 성분의 phase를 분석하였다. 자극음을 10 dB간격으로 상승시키다가 반응이 있으면 다시 5 dB간격으로 낮추어 역치를 구하였다.

청력검사 결과의 분석
순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치는 각 주파수별 청력역치를 6분법을 이용하여 구하였고, 뇌간유발반응검사는 클릭음에 대한 역치를 이용하였다. 전체 피검자의 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 상관관계를 분석하였고, 돌발성 난청 환자군에서 순음청력검사와 뇌간유발반응검사의 평균 역치의 상관관계를 분석하였다. 또 돌발성 난청 환자군과 대조군에서 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이를 비교 분석하였다.
평균 3개월의 추적관찰을 통한 돌발성 난청의 청력회복 정도의 판정에 Siegel18)의 분류(Table 1)를 이용하여, 청력 회복 정도에 따라 두 그룹으로 분류하여 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이의 의의에 대하여 비교 분석하였다.

통계 분석
통계학적 분석은 SPSS(version 19.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하였고, 선형 회귀분석을 이용하여 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치, 순음청력검사와 뇌간유발반응검사의 평균 청력 역치를 비교하였고, t 검증을 이용하여 집단 간의 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이를 비교하였다. 돌발성 난청의 청력회복 정도에 따른 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이를 비교하였다.
p값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 해석하였다.

결과

순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 청력 역치의 비교 및 순음청력검사와 뇌간유발반응검사의 청력 역치의 비교
비돌발성 난청 환자군의 99귀를 대상으로 시행한 순음청력검사에서 기도 청력은 최소 3.8 dB에서 최대 100 dB까지 분포하였으며 평균 기도 청력은 57 dB로 측정되었다.
비돌발성 난청 환자군에서 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 청력 역치의 상관관계방정식은 PTA(dB)=0.933×ASSR(dB)-4.7로 정의되었고(Fig. 1), 상관계수는 0.865로 청성안정유발반응검사와 순음청력검사가 강한 양적 선형관계를 갖는 것으로 나타났다.
돌발성 난청 환자군의 62귀를 대상으로 시행한 순음청력검사에 기도청력은 최소 37.5 dB에서 최대 96.3 dB까지 분포하였으며 평균 기도청력은 63 dB로 측정되었다.
돌발성 난청 환자군에서 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 청력 역치의 상관관계방정식은 PTA(dB)=0.682×ASSR(dB)+16.6으로 정의되었고(Fig. 2) 상관계수는 0.576으로 두 결과 값이 비교적 강한 양적 선형관계를 갖는 것으로 나타났다.
돌발성 난청 환자군에서 뇌간유발반응검사의 역치를 구할 수 없는 12귀를 제외한 50귀를 대상으로 순음청력검사와 뇌간유발반응검사의 청력 역치를 비교하였다. 청력 역치의 상관관계방정식은 PTA(dB)=0.564×ABR(dB)+26.3으로 정의되었고(Fig. 3) 상관계수는 0.327로 보통의 양적 선형관계를 갖는 것으로 나타났다.

집단 간의 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이 비교
6분법을 이용한 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이를 돌발성 난청 환자군과 비돌발성 난청 환자군의 집단별로 비교 분석하였다.
비돌발성 난청 환자군에서 청성안정유발반응검사와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이는 최소 -32.5 dB에서 최대 +40 dB까지 분포하였으며, 평균 9.13 dB이었고, 돌발성 난청 환자군에서 청성안정유발반응검사와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이는 최소 -30 dB에서 최대 +40 dB까지 분포하였으며, 평균 4.19 dB로 비돌발성 난청 환자군에 비해 통계적으로 의의 있게 평균 청력 역치 차이가 줄어든 것을 확인할 수 있었다(p=0.0097)(Table 2).

돌발성 난청의 청력회복 정도에 따른 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이 비교
6분법을 이용한 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이를 Siegel's criteria18)(Table 1)에 따른 청력회복 정도에 따라 두 군으로 나누어 비교 분석하였다.
Complete recovery group과 partial recovery group을 첫 번째 집단으로, slightly improvement group과 no improvement group을 두 번째 집단으로 분류하여 두 집단 간의 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치의 차이 비교하였다.
첫 번째 집단(n=35)에서 청성안정유발반응검사와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이는 평균 3.82 dB이었고, 두 번째 집단(n=27)에서 청성안정유발반응검사와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이는 4.72 dB로 첫 번째 집단에서 차이가 줄어든 것을 확인할 수 있었으나 두 집단 간에 통계학적인 의의는 없었다(p>0.05)(Table 3).

고찰

돌발성 난청의 진단은 면밀한 병력 청취가 중요하지만 초기 청력 역치 및 치료 효과 판정을 위해 순음청력검사, 어음청력검사, 임피던스검사, 청성뇌간반응검사, 이음향방사검사 등의 검사가 중요하다. 일반적으로 순음청력검사가 가장 널리 이용되고 있는데 이는 간편하며 순음을 전기적으로 발생시켜 각 주파수별 청력 역치를 측정하여 청력 손실의 정도를 정량적으로 평가할 수 있기 때문이다. 하지만 순음청력검사는 자극음이 들릴 시 피검사자가 능동적으로 검사를 시행해야 하는 주관적 검사로 검사의 결과가 피검자의 주관이 개입될 여지가 크다. 청성안정유발반응검사는 진폭 혹은 주파수가 주기적으로 변조된 순음을 자극음으로 이용하는 청각유발반응으로 수면에 영향을 받지 않으며, 주파수 특이성이 높고, 자동화된 역치 판독 알고리듬을 채택하고 있어 역치 판독에 객관성을 기할 수 있으므로 객관적인 청력검사 도구로 점차 활용도가 증가하고 있고, 특히 유소아나 협조가 되지 않는 성인에서의 정확한 청력역치의 측정과 난청 정도의 판정에 많은 도움을 준다.19)
따라서 저자는 돌발성 난청의 진단을 위한 청력검사 중 주파수 특이적이고, 객관적인 청성안정유발반응검사에 주목하여, 돌발성 난청 환자에서 청성안정유발반응검사의 진단적 가치에 대해 분석하였다. 본 연구에서 검사들의 상관관계 방정식의 계수가 모두 양으로 각각의 검사들 간에는 정도의 차이가 있지만 모두 양적 선형 관계를 갖고 있는 것을 확인할수 있었다. 돌발성 난청 환자군에서 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 관계는 비돌발성 환자군(R2=0.865)에 비해 다소 낮으나 강한 상관관계(R²=0.576)를 갖는 것으로 확인되었으며, 또 다른 객관적인 청력검사 중의 하나인 뇌간유발반응검사(R²=0.327)에 비해 환자의 청력을 더 잘 반영하는 것으로 나타나, 청성안정유발반응검사가 돌발성 난청의 청력을 측정하는 데 객관적이고 신뢰성 있는 검사인 것을 알 수 있었다.
순음청력검사의 평균 청력 역치와 청성안정유발반응검사의 역치는 이전의 연구에서 높은 상관관계를 갖는 것으로 보고 되어왔다.17,20,21,22) 특히 Lee 등17)은 상관관계 방정식을 PTA=1.05×ASSR-7.6으로 정의하였으며, 상관계수는 0.96으로 본 연구의 비돌발성 난청 환자군과 비슷한 결과를 보였다. 하지만 돌발성 난청 환자군에서 순음청력검사의 평균 청력 역치와 청성안정유발반응검사의 역치의 관계에 대한 보고나 연구는 아직까지 없었으며, 본 연구에서 돌발성 난청 환자군에서도 두 검사가 높은 상관관계를 갖는 것을 알 수 있었다.
청성안정유발반응검사의 평균 청력 역치와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이를 돌발성 난청 환자군과 비돌발성 난청 환자군의 집단별로 비교 분석하였을 때 돌발성 난청 환자군에서 청성안정유발반응검사와 순음청력검사의 평균 청력 역치의 차이(4.19 dB)가 비돌발성 환자군(9.13 dB)에 비해 통계적으로 의의 있게 차이가 줄어든 것을 확인할 수 있었다. 본 연구의 돌발성 난청 환자군에서 두 검사의 평균 청력 역치 차이가 이전의 다른 연구17,22)에서의 평균 청력 역치의 차이와 비교 하였을 때에도 의미 있게 줄어든 것을 확인할 수 있었다. 이는 돌발성 난청 환자의 순음청력검사 결과 판독 시 고려해야 할 것으로 사료되며, 더 많은 표본과, 심도 있는 연구가 필요할 것으로 사료된다.
돌발성 난청 환자군에서 청력회복 정도에 따른 두 검사의 평균 청력 역치의 차이를 비교하였을 때 통계학적으로 의의 있는 차이가 보이지 않아 순음청력검사와 청성안정유발반응검사의 비교를 통해서 예후를 예측하기는 어려운 것으로 나타났다.

1. De Kleyn A. Sudden, complete or partial loss of function of the octavus system in apparently normal person Acta Otolaryngology 1994;32(5-6):407-29.

2. Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980;106(12):772-6.

3. Whitaker S. Idiopathic sudden hearing loss. Am J Otol 1980;1(3):180-3.

4. Byl FM Jr. Sudden hearing loss: eight years' experience and suggested prognostic table. Laryngoscope 1984;94(5 Pt 1):647-61.

5. Kimura R, Perman HB. Extensive venous obstruction of the labyrinth. A. Cochlear changes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1956;65(2):332-50.

6. Bordley JE, Brookhouser PE, Worthington EL. Viral infections and hearing: a critical review of the literature, 1969-1970. Laryngoscope 1972;82(4):557-77.

7. Gussen R. Sudden hearing loss associated with cochlear membrane rupture. Two human temporal bone reports. Arch Otolaryngol 1981;107(10):598-600.

8. Simmons FB. Theory of membrane breaks in sudden hearing loss. Arch Otolaryngol 1968;88(1):41-8.

9. Wilson WR. Why treat sudden hearing loss. Am J Otol 1984;5(6):481-3.

10. Zadeh MH, Storper IS, Spitzer JB. Diagnosis and treatment of sudden-onset sensorineural hearing loss: a study of 51 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(1):92-8.

11. Fisch U. Management of sudden deafness. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91(1):3-8.

12. Hultcrantz E, Stenquist M, Lyttkens L. Sudden deafness: a retrospective evaluation of dextran therapy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1994;56(3):137-42.

13. Sheehy JL. Vasodilator therapy in sensory-neural hearing loss. Trans Am Laryngol Rhinol Otol Soc 1960;1960:570-602.

14. Mattox DE, Simmons FB. Natural history of sudden sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977;86(4 Pt 1):463-80.

15. Furuhashi A, Matsuda K, Asahi K, Nakashima T. Sudden deafness: long-term follow-up and recurrence. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27(6):458-63.

16. Tiong TS. Prognostic indicators of management of sudden sensorineural hearing loss in an Asian hospital. Singapore Med J 2007;48(1):45-9.

17. Lee HS, Ahn JH, Kim YJ, Lee KS, Yoon TH, Chung JW. The correlation between pure tone audiometry and auditory steady state response according to the hearing level and frequency. Korean J Otolaryngol 2006;49(6):593-7.

18. Siegel LG. The treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am 1975;8(2):467-73.

19. Lee SH. Auditory Steady State Evoked Responses (ASSR). Korean J Otolaryngol 2003;46(8):621-6.

20. Rance G, Rickards FW, Cohen LT, De Vidi S, Clark GM. The automated prediction of hearing thresholds in sleeping subjects using auditory steady-state evoked potentials. Ear Hear 1995;16(5):499-507.

21. Lins OG, Picton TW, Boucher BL, Durieux-Smith A, Champagne SC, Moran LM, et al. Frequency-specific audiometry using steady-state responses. Ear Hear 1996;17(2):81-96.

22. Ozdek A, Karacay M, Saylam G, Tatar E, Aygener N, Korkmaz MH. Comparison of pure tone audiometry and auditory steady-state responses in subjects with normal hearing and hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267(1):43-9.