Address for correspondence : Sang Hyuk Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 110-746, Korea
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서론

소포성 림프종(follicular lymphoma)은 B세포에서 기원하여 성인에서 발생하는 비호지킨 림프종(non-Hodgkin's lymphoma)의 1/3 정도를 차지하는 종양으로 대부분 림프절에서 발생한다. 그 외에 피부, 십이지장 및 이하선 등에 호발하며, 이하선 외 타액선, 안구, 갑상선, 폐, 위장관 등에서도 드물게 발생한다.¹⁾ 미국에서는 가장 흔한 비호지킨 림프종의 하나이나, 동양에서는 발생이 드물고 진행이 느린 암종에 속한다. 하지만 반복적으로 재발하는 경우가 많으며, 재발하는 경우 좀 더 공격적인 림프종으로 진행할 수 있다. 여러 연구에 따르면 완전 관해된 환자들의 재발에서 공격적인 림프종으로 변화한 경우는 10~15%에 이른다. 재발의 경우 원발 부위에 재발하는 경우가 대부분이며 다른 부위에서 재발하는 경우는 드물게 관찰된다.^1,2)
본 저자들은 70세 여자 환자에서 2년 전 우측 경부 소포성 림프종으로 항암치료를 받고 완전 관해(complete remission)를 보인 후 좌측 혀밑샘에서 재발한 소포성 림프종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

70세 여자 환자가 5개월 전부터 좌측 구강저에 발생한 통증을 동반한 종물을 주소로 내원하였다. 과거력 상 고혈압과 뇌수막염의 병력이 있으며, 내원 2년 전 우측 경부의 비호지킨 림프종으로 6회의 항암치료(rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, prednisone) 시행 후 완전 관해된 병력이 있었다. 당시 우측 종격동, 우측 쇄골에서 림프종으로 의심할만한 병변이 발견되었고, 구강저와 구강 내의 특별한 소견은 관찰되지 않았다. 항암치료 시행 1개월 후 시행한 전산화단층촬영(Fig. 1) 및 1년 뒤 시행한 양전자 방출 단층 촬영술에서 림프종을 의심할 만한 병변은 관찰되지 않았다.
신체 검사상 좌측 구강저 부위에 3.0×1.5 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 주변 조직에 고정된 양상이었고, 혀의 움직임은 정상이었다(Fig. 2). 경부에 촉지되는 종괴 및 림프절은 없었다. 일반 혈액 검사, 뇨검사, 심전도 검사 및 단순 흉부 촬영에서 특이 사항은 없었으며, 체중감소, 발열 및 야간 발한과 같은 전신증상도 없었다. 전산화단층촬영상 혀밑샘에 3.0×1.0 cm의 크기로 조영 증강되는 소견 외에 특이 사항 없었다(Fig. 3). 이상의 결과를 종합하여 만성 경화성 타액선염, 하마종 혹은 치성 농양 등을 의심하여 약물 치료하면서 경과 관찰하였다. 그러나 한 달 후에도 구강 내 불편감, 이물감 등이 지속되어 조직검사를 계획하였고 수술은 전신 마취 하 경구개 접근법으로 진행되었다. 구강저에 횡절개를 시행하였고, 3.2×1.8×0.8 cm의 크기가 증가되고 경화된 혀밑샘을 확인하였다. 종물은 혀밑샘 실질 속으로 함입되어 있었고 주변 구조물인 하악설골근 및 턱밑샘관과 유착이 심하지 않아 쉽게 분리되었다. 수술 중 설신경과 턱밑샘관은 보존하였고, 술 후 혀 운동장애, 미각장애, 연하장애, 출혈 등의 합병증은 관찰되지 않았다. 조직병리검사 결과에서 여포 형태의 증식과 림프조직의 과응집이 관찰되어 Bcl-2, CD3, CD20, CD2, Ki-67 등의 면역조직화학검사를 시행하였고, CD20, Bcl-2 양성 소견 보였으며, 소포성 림프종(follicular lymphoma, grade IIIa)으로 진단하였다(Fig. 4). 수술 후 환자는 혈액종양내과로 전과되어 항암치료를 시행하였으나, 치료 도중 폐렴 및 폐부종이 발생하여 수술 후 4개월째 사망하였다.

고찰

악성 림프종은 림프계통의 원발성 악성 종양으로 두경부에서 호발하는 비상피성암 중에서 가장 흔하며, 한국에서 전체 악성 종양의 약 3%, 두경부 종양의 약 5.4%, 두경부 악성 종양의 약 19~28%로 보고된다.^1,2) 타액선에 발생하는 림프종은 타액선 종양의 약 2%로 매우 드물며, 이하선에 가장 많이 발생하고 악하선, 소타액선, 설하선 등의 순으로 발생한다.³⁾ 타액선은 위장관과 달리 점막연관성 림프 조직을 함유하고 있지 않지만, 이하선 내에 소량의 림프 조직이 존재한다. 따라서 HIV 감염이나 쇼그렌 증후군 등의 자가 면역 질환에서의 만성 염증의 결과로 림프 상피성 타액선염(lymphoepithealial sialad-enitis)이 발생할 수 있다. 림프 상피성 타액선염에서 림프종 발생율이 44배 높으나 자가 면역 질환과 연관 없이도 발생할 수 있다.⁴⁾
원발성 림프종의 가장 흔한 아형은 MALT 림프종으로 50대 이상에서 주로 발생하며 남성보다 여성에서 호발한다.^2,3,5) 진단기준으로는 타액선 이외에 림프종이 발견되지 않아야 하고 조직학적으로 타액선의 실질 내에서 일차적으로 발생하며 세포 형태학적으로 악성의 형태를 띠고 있어야 한다.
구강내 발생하는 비호지킨 림프종은 발생 빈도가 낮을 뿐 아니라 동반되는 증상들로 인해 구강내 발생하는 치아 주위 조직의 염증성 질환 및 감염성 질환과 감별해야 한다. 이러한 질환으로 치성 농양, 치주 질환, 골, 연조직 혹은 침샘에 발생한 염증, 아프타성 구내염, 구강내 크론씨 병, 악성 골종양, 편평상피세포암, Kaposi 육종 등이 있다.^6,7,8,9) 감별을 위해 세침흡입검사나 중심생검(core biopsy) 등의 조직학적 검사를 시행하는 것이 필요하다.¹⁰⁾ 많은 경우 환자는 경부 및 구개와 치조능에서 발견된 무통성 구강내 종물을 주소로 내원하며, 급격히 증가하는 치주주위 점막의 부종, 점막의 변색, 치아의 유동성, 입술의 이상감각 등이 동반 될 수 있다. 종괴의 크기가 빠르게 증가하고, 예후가 매우 불량한 것이 특징이다.⁵⁾ 구강내 림프종의 경우 대부분 발병초기에 병변이 구강 내 일부분에 국한되어 있으며, 경부 림프절이나 다른 장기로의 전이는 잘 동반되지 않는다.
본 증례의 환자는 병리 조직학적 검사상 소포성 림프종으로 진단되었으며, 이는 비호지킨 림프종에 속한 군으로 주로 B세포에서 기원하는 것으로 알려져 있고, T세포에서 기원하는 것은 드문 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 비호지킨 림프종의 분류에 있어 working formulation이 사용되고 있으며 비교적 단순하여 임상의들이 사용하기 쉽다. 구강내 비호지킨 림프종의 경우 대부분 미만성 대세포 아형(diffuse large cell type)이 관찰되나 본 증례에서 관찰된 소포성 림프종은 조직병리검사상 소포성 림프세포들의 과응집을 보이는 아형으로 드물게 관찰된다. 소포성 림프종은 전형적으로 중심세포(centrocyte)가 대다수를 차지하고 있고 중심모세포(centroblast)들이 흩어져 있는 양상이다. 또한 체세포 분열이 적고 변연부(mantle zone)가 잘 발달되어 있지 않은 특징을 가지고 있다.⁷⁾ 면역염색에서는 조직학적 병기에 따라 약간의 차이를 보이기는 하지만 대부분에서 Bcl-2, CD20, CD10 염색에서 양성을 보인다. 본 증례의 경우에도 Bcl-2, CD20에서 양성 소견을 보여 이를 확인할 수 있었다.^12,13,14)
치료는 병기, 원발 부위 이외의 장기, 분류, 환자의 전신상태에 따라 방사선 치료, 항암화학 요법 및 방사선 치료와 항암화학 요법의 병행요법을 시행할 수 있다. 구강내 림프종의 경우 병기 1, 2기 환자의 경우 전체 생존율, 무병 생존기간, 무재발 생존율, 재발률이 치료 방법 간에 유의한 차이가 없다는 보고가 많으나 병기 1기라 하더라도 종양의 크기가 10 cm 이상으로 클 경우 국소 재발이 많으므로 항암화학 요법과 방사선 치료의 병용요법이 시행되어야 한다고 보고된 바 있다. 수술은 제거 가능한 국소 병변에 국한되어 시행하거나 진단을 위해 제한적으로 시행하는 경우가 있으며 다른 치료법의 보조적인 방법으로만 행해진다.^15,16,17,18) 재발한 림프종의 경우 다양한 변수들로 인해 보편적인 치료지침은 아직까지 확립되어 있지 않으며 환자의 예후는 매우 불량한 것으로 보고되고 있다. 방사선 치료, 항암화학 요법, 병행요법 등을 사용 할 수 있으나 치료법의 효과에 관한 객관적인 연구가 부족한 실정이다.¹²⁾
소포성 림프종의 경우 50~75%에서 완전 관해율을 보이며 완전 반응을 보인 환자의 20% 이상이 10년 이상 관해 유지를 보이지만 완전 관해 10년 후 50~60% 이상에서 재발되는 것으로 알려져 있다.^1,2,18) 반복적으로 재발하는 경우가 많으며, 재발하는 경우 약 10~15% 정도에서 좀 더 공격적인 림프종으로 진행할 수 있다.¹⁾ 림프종의 재발은 완전 관해를 판정 받은 환자에 있어 다른 부위의 새로운 병변이 발견되거나 원발 병변이 발생한 위치에서 50% 이상의 크기 증가가 있을 경우, 혹은 직경 1 cm 이상의 단일 림프절 병변이나 한 개 이상의 림프절 병변의 직경의 합(sum of the product of the diameters)의 크기가 50% 이상 증가한 경우로 진단 할 수 있다.¹⁰⁾ 재발의 경우에 원발 부위에 재발하는 경우가 대부분이며 다른 부위에서 재발하는 경우는 드물다. 이에 대해 Elis 등은 약 30%, Shipp 등은 10%로 보고하였다.^19,20,21) 다른 부위에 재발했을 때에는 환자들이 호소하는 증상이 다를 수 있기 때문에 진단에 혼란이 올 수 있다.
본 증례에서는 림프종의 완전 관해를 보인 환자에서 원발 부위가 아닌 구강내 재발이 발생한 점에 있어 주목할 만한 증례로 완전 관해된 림프종 환자에 있어 원발 부위가 아닌 곳에 증상이 발생할 경우 림프종 재발의 가능성도 고려해야 함을 보여주는 증례로 사료된다.

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