Address for correspondence : Sang Hyuk Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 29 Saemunan-ro, Jongno-gu, Seoul 110-746, Korea
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서론

성대결절은 막성대 중간부의 성대고유층에 발생하는 양성 병변으로 일반적으로 양측성이며, 주로 성대 앞쪽으로부터 1/3 접촉 지점에 위치한다.¹⁾ 성대결절은 반복적인 성대진동으로 성대에 있는 혈관내압이 증가되고 이로 인해 염증이 유발되어 혈관 내 물질이 밖으로 나와서 성대고유층의 변화를 야기하여 발생한다.²⁾ 성대결절이 발생하면 성대점막의 비후에 의해 성대 유리연이 두꺼워지고 성대점막의 용적이 변화하여 성문 폐쇄부전에 의해 음성장애가 발생하게 된다. 성대결절 발생에 영향을 주는 인자로는 음성 오남용과 잘못된 발성법에 의한 진동외상(vibratory trauma)이 가장 흔하며, 그밖에 흡연, 감염, 알레르기, 위산역류 등이 관계되고 연령 및 직업적 특성과도 밀접한 연관이 있다.³⁾ 특히, 직업적으로 음성을 많이 사용하는 전문 음성사용인들의 음성장애의 경우 성대결절이 큰 비중을 차지한다.⁴⁾
성대결절의 치료 방법에는 병인에 근거하여 음성남용과 잘못된 발성법을 교정할 수 있는 음성치료가 주를 이루고^5,6,7) 그 외에도 약물 혹은 수술적 치료방법이 사용될 수 있다. 음성치료는 비교적 오랜 시간이 요구되며, 치료기간 동안 치료에 임하는 환자의 자세와 순응도가 치료결과에 영향을 미치는 중요한 변수이다.⁸⁾ Boone⁹⁾의 연구에 의하면 음성치료의 경우 환자의 65%가 치료를 끝까지 종결하지 못하고 중도에 탈락한다고 한다. 또한 성대결절 환자들의 경우 상당수가 직업적으로 음성을 사용하기 때문에 음성치료의 순응도가 낮아질 수 있다. 따라서, 최근에는 또 다른 치료방법으로 성대 내 스테로이드 주입술이 보고되고 있다.^10,11,12) 성대 내 스테로이드 주입술은 비교적 효과가 빠르고 음성 사용을 바로 할 수 있다는 장점이 있다.¹⁰⁾
그러나 성대결절은 주로 음성의 오남용으로 인해 발생하기 때문에 근본적인 음성과용을 줄이고 발성패턴을 바꾸지 않는 한 재발 가능성이 높아지게 된다.¹³⁾ 따라서, 성대결절의 치료에 음성치료의 중요성은 간과되어서는 안 된다. 하지만, 성대결절 환자에게 음성치료를 시행한 경우에도 결절이 재발할 수 있으며,¹⁴⁾ 성대결절 환자에게 성대 내 스테로이드 주입술의 효과를 보고한 저자들의 연구에서도 적지 않은 예에서 재발을 경험하였다.¹⁰⁾ 따라서 저자들은 본 연구를 통하여 성대 내 스테로이드 주입술을 시행 받은 전문 음성사용인들에서 효율적인 치료와 재발을 방지하는 데 있어서 음성치료의 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2010년 5월부터 2011년 3월까지 병원 이비인후과를 내원하여 성대결절로 진단된 전문 음성사용인 여성 환자 30명을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 성대결절은 70° Rigid Telescope Type 5952(COMEG^®, Budapest, Hungary)를 이용한 후두 스트로보스코피 검사를 통하여 진단하였다. 대상자는 진단 당시 이전에 음성장애의 병력이 있었거나 음성장애 이외에 언어장애가 있었던 환자, 후두미세수술을 받은 적이 있는 환자, 또한 발성에 영향을 줄만한 질환을 동반하고 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 환자들의 연령은 17세부터 62세까지 분포하였고 평균연령은 36.9세였다. 대상군의 직업은 교사와 판매원이 각각 7명(23.3%)으로 가장 많았고, 외식업과 가수가 각각 4명(13.3%), 그 외에도 계산원, 약사, 접수, 텔레마케터 등이 각각 2명(6.6%)씩 분포하였다. 환자들의 음성사용시간은 하루에 4시간에서 9시간까지 분포하였고 평균 6.99시간이었다. 성대결절 진단 이후 성대 내 스테로이드 주입술을 시행 받기까지의 경과 기간은 1주에서 3주까지 분포하였고 평균 1.6주였다. 이들을 각각 15명씩 무작위로 두 군으로 나누어 성대 내 스테로이드 주입술 이후 음성치료를 병행한 실험군과 성대 내 스테로이드 주입술 이후 음성치료를 병행하지 않은 대조군으로 구성하였다. 실험군과 대조군을 비교 분석해 보았을 때 환자의 나이, 하루 평균 음성 사용 시간 및 직업의 종류에 대하여 양군의 유의한 차이는 없었다(Table 1). 이들 모두에게 성대 내 스테로이드 주입술 전과 주입술 후 4주, 8주에 음성장애지수 설문지를 작성하게 하였고 음성음향학적 분석을 시행하였다. 본 연구는 강북삼성병원 임상시험심사위원회의 검토와 승인을 받았고 모든 환자군의 동의 하에 진행되었다.
성대 내 스테로이드 주입술의 방법은 먼저 환자의 비강 및 비인두의 마취를 위해 4% lidocane과 1 : 2000 epinephrine이 적셔진 pledget 거즈를 비강 내에 패킹하고 윤상갑상막 부위의 피부의 마취를 위해 2% lidocane과 1 : 100000 epinephrine이 포함된 주사액을 주입하였다. 또한 구인두의 마취를 위해 10% lidocane hydrochloride를 구인두에 분무하였다. 보조자는 굴곡후두경을 통해 시술자에게 성대를 보여주었고 시술자는 환자의 앞에서 주사를 시행하였다. Triamcinolone acetonide suspension(40 mg/mL)을 26 G 바늘을 이용하여 윤상갑상막을 통과하여 양측 성대의 피하층에 각각 0.2 mL(8 mg)씩 주입하였다. 환자는 시술 후 24시간 동안 음성 안정을 취하도록 하였다.
음성 치료는 실험군 환자에게만 시행하였고 각 환자마다 성대 내 스테로이드 주입술 이후 주 1회, 총 8회를 기본으로 하여 각 회기마다 약 30분씩 시행하였다. 음성치료는 일단 환자가 음성 사용에 대한 전반적인 배경 정보를 습득하고 음성 남용과 오용의 정도를 파악하여, 평소 환자가 사용하고 있는 목소리의 강도 및 음도의 수준을 인지하도록 하였다. 이를 바탕으로 음성치료 기간 동안 지켜야 할 금기 및 주의사항에 대한 교육을 실시하였다. 그 후로부터는 직접적인 음성치료 훈련을 시행하였고 효율적으로 음성을 사용할 수 있도록 Daniel Boone의 25가지 음성치료 기법 중 이완기법을 중심으로 사용하였다. 사용한 이완기법에는 주로 하품-한숨법, 음성배치법, 저작 접근법, 머리위치 변경, 강도변화, 새로운 음도 확립, 호흡훈련 등이었고 청각 및 시각적 피드백을 위하여 Visi-pitch를 활용하였다.
시술 전과 시술 후 4주, 8주에 후두 스트로보스코피 검사를 통하여 성대를 평가하였고, 변화된 상태에 따라 시술 전과 비교하여 결절이 사라진 경우, 작아진 경우, 변화가 없는 경우로 나누었다. 또한 성대결절의 재발은 시술 후 4주 후에 사라지거나 크기가 작아졌다가, 시술 후 8주 후에 다시 생기거나 시술 전과 같은 크기로 커진 경우로 정의하였다.
음성음향학적 분석은 30명의 환자에서 음향분석과 공기역학적 검사를 통해 시행하였다. 음향분석은 multi-dimensional voice program(Model 4500; Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA)을 이용하여 마이크에서 10 cm 떨어진 거리에서 가장 편안한 높이와 크기의 목소리로 2~3초간 /a/'아'의 발성을 3회 반복하도록 하였다. 발성된 음성은 25 kHz의 sampling rate로 채취하였고 3회 측정한 음성 표본 중에서 가장 안정된 것을 골라 연속된 3초 구간을 분석하였다. 음향 변수로는 jitter, shimmer, noise to harmonic ratio를 선택하였다. 공기역학적 검사에서는 Aerophone II(Voice function analyzer, KAY Elemetric Corp., Lincoln Park, NJ, USA)를 이용하여 기본 단모음 /a/'아'를 발성하도록 하여 가장 안정되고 편안하게 발성된 소리를 선택한 후 최장발성지속시간(maximum phonation time)을 3회 측정하였고 이 중 최대치를 사용하였다.
음성장애지수(Voice Handicap Index, VHI) 설문은 스스로 느끼는 음성장애의 자각 정도에 관한 3개 영역, 즉, 기능적(functional), 신체적(physical), 정서적(emotional) 영역으로 구성되어 있으며, 각 영역은 음성 문제로 인한 사회생활의 장애, 신체적 장애, 정서 심리적 장애를 각각 평가하였다. 각 영역은 10개 문항으로 이루어져 있으며, 각 문항에 대해 0(장애를 느끼지 않음)~4(항상 장애를 느낌)의 점수 중 한 개를 선택하며 합산된 점수가 클수록 주관적으로 자각하고 있는 장애의 정도가 심하다는 것을 의미하였다.
수집된 자료는 통계분석 프로그램 Statistics Package for the Social Sciences(SPSS, version 15.0, Chicago, IL, USA)로 분석하였다. 각각의 항목에 대하여 실험군과 대조군의 비교는 Paired Student t-test를 실시하였고, 통계 검정상 p-value<0.05를 유의한 것으로 간주하였다.

결과

성대 내 스테로이드 주입술 후 음성치료를 시행한 군과 음성치료를 시행하지 않은 두 군에서 4개 항목의 음성 요소를 객관적으로 비교한 결과 두 군에서 모두 성대 내 스테로이드 주입술 치료 후 통계적으로 의미 있게 그 값이 개선되었다. 하지만, 두 군의 결과값 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2). 음성 평균 jitter 값은 대조군에서 시술 전 3.03(±0.907)에서 8주 후 2.25(±0.387)로 통계적으로 유의하게 감소하였고, 실험군에서도 시술 전 3.29(±1.954)에서 8주 후 1.62(±0.418)로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). 음성 평균 shimmer 값은 대조군에서 시술 전 7.80(±1.533)에서 8주 후 4.23(±0.442)으로 통계적으로 유의하게 감소하였고, 실험군에서도 시술 전 8.17(±5.922)에서 8주 후 3.23(±0.412)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05). Noise to harmony ratio 값 역시 대조군에서 시술 전 0.18(±0.022)에서 8주 후 0.13(±0.012)으로 감소하였고 실험군에서 시술 전 0.20(±0.117)에서 8주 후 0.12(±0.012)로 통계적으로 유의하게 감소한 것을 알 수 있었다(p<0.05). Maximal phonation time 값은 대조군에서 시술 전 10.551(±4.546)에서 8주 후 12.867(±3.388)로 통계적으로 유의하게 증가하였고, 실험군에서도 시술 전 10.851(±3.946)에서 12.804(±2.388)로 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05).
음성장애지수(VHI) 또한 기능적(functional), 신체적(physical), 정서적(emotional) 영역의 두 군에서 모두 통계적으로 유의하게 호전되었으나 두 군의 결과 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p<0.05)(Table 3).
후두 스트로보스코피 검사상 성대 내 스테로이드 주입술과 음성치료를 받고 4주 후에 성대결절이 사라진 경우는 10명(33.4%), 작아진 경우는 11명(36.6%), 변화가 없는 경우는 9명(30%)이었다. 8주 후에는 성대 내 스테로이드 주입술 전과 비교하였을 때 성대결절이 사라진 경우가 12명(40%)으로 증가하였고 작아진 경우는 3명(10%), 변화가 없는 경우는 5명(16.6%)이었다. 성대결절이 재발한 경우는 총 10명(33.3%)이었고 음성치료를 병행한 실험군에서는 2명(13.3%), 음성치료를 하지 않은 대조군에서는 8명(53.3%)이 재발하였고 음성치료를 한 군이 하지 않은 군에 비해 통계적으로 유의하게 재발이 적었다(p<0.05)(Table 4).

고찰

성대는 반복적이고 만성적인 음성외상(phonotrauma)이 있게 되면 상피 세포를 연결하는 hemidesmosome이 분리되어 결국 기저막과 상피기저세포의 분리가 일어나 국소적인 세포액의 침착이 일어나게 된다. 다시 치유과정에서 온전히 기저막 생성이 이루어지기 전에 또 다른 손상이 있게 되면 이때 기저막은 형성되지 못하고 두꺼운 반흔조직으로 대치되어 영구적인 병변을 초래하게 된다.¹⁵⁾ Czerwonka 등²⁾의 연구에 따르면 성대의 혈관압이 성대 진동시 증가하게 되고 이것이 조직의 부종과 모세혈관의 부전을 일으키게 되어 이 조직 재형성 과정이 성대결절의 병인이라고 설명하고 있다.
성대결절의 주요한 발생 원인은 음성의 과다사용으로 치료에 있어서 가장 중요한 것은 음성의 오남용을 방지하는 것이다. 따라서, 많은 연구에서 성대결절의 치료에 있어서 음성치료가 좋은 효과를 보임이 보고되었다.^5,6,7) McCrory⁶⁾는 성대결절 환자의 음성치료 후 약 70%에서의 음성 호전이 있음을 보고하였다. Holmberg 등⁵⁾의 연구에서도 성대결절 환자의 음성치료 후 대부분 결절의 크기가 감소한 것으로 나타났다.
따라서 성대결절의 치료로 음성 치료가 먼저 고려되는 것이 일반적인 원칙이지만, 최근 연구들에서 스테로이드 주사나 botox toxin을 이용한 치료도 좋은 결과를 보임이 입증되어서 음성치료를 대신할 수 있는 대안 요법으로 확인되고 있다. 또한 성대결절 환자는 대개 음성 오남용의 발성 습관이 있으며 직업적으로 전문 음성사용인들이 많아 실제적으로 음성안정을 지속시키기 어려운 경우가 많다.¹⁶⁾ Chernobelsky¹³⁾는 전문 음성사용인들의 성대결절 치료에서 치료 시행의 어려움과 치료 후 재발의 가능성을 보고하며, 음성치료만으로 효과가 없는 경우 수술이나 약물 치료 등 다른 치료 방법도 고려할 수 있다고 하였다. 이에 저자들은 성대결절 치료에 있어 음성치료의 대안으로 성대 내 스테로이드 주입술의 효과를 보고한 적이 있다.¹⁰⁾
스테로이드는 콜라겐의 합성을 촉진하고 섬유모세포의 기능을 억제하며 방어세포의 탐식작용을 제어하므로, 성대결절의 병인인 염증과 부종을 해결하는 효과가 있다.^12,17) 또한 성대 내 스테로이드 주입술은 스테로이드를 직접 성대 내 주입함으로써 약효의 발현율을 높이고 스테로이드의 전신적 부작용도 피할 수 있다. 본 연구에서 사용된 triamcinolone acetonide는 hydrocortison에 비하여 염증으로 인한 부종을 감소시키는 효과가 더욱 크며, 국소 주입시 발현 시간이 오래 지속되는 장점이 있고, 그 안정성과 효율성이 여러 논문들에서 발표되었다.^11,12) Campagnolo 등¹⁸⁾은 수술적으로 손상시킨 토끼의 성대에 스테로이드 주입술을 통해 스테로이드의 항염증 효과를 발표하였고, Coleman 등¹⁹⁾은 개의 성대에 미세피판술 이후 triamcinolone을 주입하여 스테로이드가 성대 조직의 염증을 억제하는 효과를 발표하였다. Tateya 등¹²⁾도 28명의 성대결절 환자들에게 성대 내 스테로이드 주입술로 성대결절의 호전을 보고하였다.
그렇지만 성대결절은 과기능적 발성에 대한 근본적인 해결 없이는 재발 가능성이 높고, 특히 전문 음성사용인에 경우 지속적인 음성사용으로 인하여 치료에 더 어려움을 가지게 된다. 성대 내 스테로이드 주입술 이후에도 음성의 오남용 방지와 철저한 음성 위생은 재발의 방지를 위하여 항상 염두에 두어야 한다. 성대 내 스테로이드 주입술의 효과에 대한 저자들의 기존 연구에서도 성대 내 스테로이드 주입술 이후 총 80명의 성대결절 환자 중 57명이 전문 음성사용인이었으며 4주간의 추적관찰 기간 동안 성대결절이 재발한 6명 또한 전문 음성사용인이었다.¹⁰⁾ 본 연구의 결과를 보면 음성치료를 시행한 군에서는 15명 중 2명이 재발하였고 음성치료를 시행하지 않은 군에서는 15명 중 8명이 재발하였다. 재발한 8명은 모두 성대 내 스테로이드 주입술 이후 4주째 결절의 크기가 감소하거나 사라졌다가, 8주째 다시 결절의 크기가 커지거나 생긴 경우들이었다. 따라서, 음성치료를 통한 발성습관과 음성위생에 교육이 대조군에 비하여 낮은 재발률의 원인으로 생각되었다.
본 연구에서 활용된 주요 음성치료방법은 음성위생교육과 과다기능발성을 해결하기 위한 이완요법이었다. 음성위생은 최선의 음성을 유지하기 위한 모든 측면을 포함하는 광범위한 개념으로 전문 음성사용인에게 특히 중요하다.^13,16) 따라서 저자들은 환자의 음성사용의 정도와 형태를 파악하게 하고 후두에 손상을 줄 수 있는 행위들을 줄일 수 있도록 하였다. 음성위생교육의 또 다른 목적은 후두점막의 수분 상태를 유지시키는 것이었는데, 이를 위해 하루 8~10잔 정도의 물을 섭취하게 하였고, 그 밖에도 음주, 흡연, 탄산 음료 및 카페인 음료 섭취를 줄이게 하였다.^20,21) 하지만, 음성위생교육만으로 전문 음성인의 음성을 회복시킬 수 없는 경우가 많기 때문에 음성언어치료사와 함께 음성치료를 시행하였다. 전문 음성사용인들은 음성산출 동안 과도한 근긴장으로 음성장애를 야기시키는 경우가 많이 발생하였다. 잘못된 음성 오남용이 지나친 근육긴장을 초래하여 후두문제가 발생하는 것으로 판단되면, 이러한 성문 및 성문상부의 지나친 근육긴장을 감소시키는 데 초점을 둔 음성치료를 시행하였다.²²⁾ 저자들이 시행한 음성치료의 주요 방법은 과다기능발성을 해결하기 위한 이완요법이었다. 후두이완을 위한 음성치료 방법에는 하품-한숨 접근법, 강도변화, 노래조로 말하기, 새로운 음도의 확립 등이 있다. 이러한 이완요법은 성대결절과 같은 과기능적 발성의 교정에 매우 효과적이라 할 수 있다.²³⁾
본 연구의 제한점은 비교적 적은 대상군에서 8주간의 짧은 추적관찰 기간을 통한 결과를 비교한 점이다. Tateya 등¹²⁾도 28명의 성대결절 환자를 대상으로 성대 내 스테로이드 주입술 이후 8개월 동안 추적 관찰한 결과 13명에서 재발을 경험하였다. 이처럼 전문 음성사용인들의 성대결절은 장기간의 경과 관찰과 치료가 필요한 경우가 많아서 향후 더 많은 수의 대상군에서 보다 더 장기적인 추적관찰을 통한 추가 연구가 필요하겠다.

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