Address for correspondence : Dae Woo Kim, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, 20 Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea
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*Dong-Kyu Kim and Sang Taek Heo equally contributed to the work.

서론

침습성 진균성 부비동염은 비교적 드문 질환이나, 발병시 50~80%에 이르는 높은 사망률을 나타내는 잠재적으로 치명적인 질환 중 하나이다. 이는 급성 전격성(acute fulminant form)과 만성 비전격성(chronic non-fulminant but invasive form)으로 분류할 수 있으며, 급성 전격성은 주로 면역 저하 환자에서 급속하고 파괴적이며 치명적인 임상양상으로 나타난다. 만성 비전격성의 경우는 진행이 비교적 느리고 이로 인하여 진단이 지연되는 특징을 지니고 있다.¹⁾ 침습성 진균성 부비동염 중 국균증(aspergillosis)이 가장 흔하게 나타나는 균주이며, 이는 주로 이식 및 항암치료를 받거나 후천성 면역 결핍증 등 면역 저하 환자에서 발생한다.²⁾
침습성 국균증은 정상 면역 환자에서 해면 정맥동까지 병변이 확장되는 경우는 매우 드물다.³⁾ 또한 침습성 국균증이 석회화 및 진균종이 없는 고립된 접형동 부비동염으로 발생하는 것도 흔하게 나타나지 않는다.⁴⁾ 침습성 국균증 부비동염 환자에서 최근의 치료 원칙은 광범위한 병변 절제와 암포테리신 B(amphotericin B) 등의 전신적 항진균제 정맥 투여 그리고 환자의 면역 상태를 저하시키는 기저 질환의 개선으로 알려져 있다. 그러나 과거에 접형동 개방술이 실패하였거나, 병변이 진행된 경우에는 일반적인 광범위 접형동 개방술로는 병적 상태를 완전히 해결하기는 어렵다. 또한 암포테리신 B는 신독성 등의 부작용을 가지고 있으며, 경구 제재가 없다는 제한점이 있다.^1,5)
최근 저자들은 정상 면역 환자에서 발생한 안와 첨부와 해면 정맥동을 침범하는 접형동에 국한된 침습성 국균증을 광범위한 병변 절제 및 접형동 확장 개방술(sphenoid nasalization)을 시행 후 보리코나졸(voriconazole)의 정맥과 경구 투여를 통해 특별한 부작용 없이 치료하였던 경험이 있기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

증례

72세의 당뇨가 없는 여자 환자가 3일 동안 지속되는 두통과 우측의 안구통을 주소로 내원하였다. 안과 검사상, 우안의 안검 하수와 모든 방향으로 우측 안구 움직임의 제한 소견이 관찰되었으나 시력 저하나 복시 등의 안증상은 나타나지 않았다. 좌안은 어떤 증상이나 소견 없이 정상이었다. 환자는 비루, 비폐색, 후각 저하 등의 증상은 호소하지 않았다. 전산화단층촬영, 자기공명영상상, 우측 접형동의 종물은 안와 첨부와 해면 정맥동을 침범한 소견을 보였다(Fig. 1).
확진을 위해 내시경하 접형동 개방술을 시행하였다. 우측 접형동 공을 넓힌 후, 접형동 내의 농을 배출하였다. 접형동 내 정상 점막 뒤에 위치한 비후된 점막도 제거하였다. 채취된 점막의 병리 조직학적 소견은 접형동의 침습성 국균증으로 확인되었고(Fig. 2), 이후 정맥 내 보리코나졸을 투여하였다.
수술 다음 날 시력에는 변화가 없었고 시각 유발전위상 정상 소견을 보였으나, 이학적 검사상 시신경 이상을 의심할 수 있는 상대적 구심성 동공운동장애가 관찰되었다. 그리고 수술 후 4일째부터 시력 저하 소견이 나타났다. 환자는 보리코나졸 사용 5일째부터 안과 검사상 동공반응에 회복 소견이 나타났고, 이후 시력 및 안구 움직임이 점차적으로 호전되어 4주경에 정상으로 회복되었다. 보리코나졸은 초기용량으로 투여 시작일 600 mg/day, 이후 6주간 유지용량으로 400 mg/day로 투여되었으며, 수술 후 6주경에 보리코나졸 경구 제제로 바꾸어 퇴원하였다.
수술 후 7개월이 지나 전산화단층촬영 검사를 다시 시행하였고, 양측 접형동의 혼탁이 관찰되었다. 그리고 비 내시경상 접형동 공의 폐쇄가 관찰되었다. 재수술로서 접형동 확장 개방술(sphenoid nasalization)을 시행하였다. 이러한 술기는 넓은 공통 통로를 만드는 데 유용하다(Fig. 3). 재수술시 접형동은 점액성 분비물로 채워져 있었고, 접형동 점막은 약간의 부종 소견이 관찰되었다. 그러나 조직학적 검사상 점막 내 국균증의 침습은 관찰되지 않았다. 보리코나졸 투여는 첫 수술 이후부터 시작하여 총 9개월간 지속하여 사용하였고, 첫 2개월은 정주용으로 나머지 7개월은 경구제제를 투여하였다. 보리코나졸 투여 기간 동안 특이한 약물 부작용은 없었다. 접형동 확장 개방술(sphenoid nasalization) 이후 환자는 특이한 증상 및 비내시경 소견에서 이상 징후 없이 외래에서 경과 관찰을 지속하였다. 첫 수술 후 13개월 시점에서 추적 경과관찰을 위한 자기공명영상을 시행하였고, 침습성 국균증과 접형동 부비동염의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4).

고찰

진균성 부비동염이 흔히 발생하는 위치는 상악동으로 알려져 있으며 접형동에 국한된 침습성 진균증이 발생하는 빈도는 매우 낮다. 이는 구조상 접형동으로 비강 기류가 적게 도달하기 때문으로 생각되며, 접형동에 국한된 경우 임상 증상이 비특이적이고 내시경으로 접형동을 관찰하는 것이 어렵기 때문에 접형동에 국한된 침습성 국균증의 진단은 지연되기 쉽다.⁶⁾
접형동에 국한된 침습성 국균증의 급성 전격성 형태는 골조직을 파괴시키거나 주변의 구조물을 침습하는 모습으로 나타난다. 따라서 면역 저하 환자에서 침습성 국균증은 종종 정맥동과 안와 첨부를 침범하는 소견을 보인다. 반면 정상 면역 환자에서 해면 정맥동을 침범하는 침습성 국균증은 드물고 지금까지 몇몇 증례만 보고되었다.^7,8) 그러나 정상 면역 환자에서 침습성 국균증은 그 진행 속도는 느리나, 진행이 지속되는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 본 증례의 경우 당뇨병 등 만성 질환으로 인한 면역 저하 상태가 아니었고, 장기간 스테로이드를 사용한 적도 없었다. 환자는 두통과 심부 안구통 및 안검 하수를 호소하였고, 그 외에 비과적 증상은 호소하지 않았다. 이는 해면 정맥동과 안와 첨부로 병변이 진행할 때까지 주관적 증상이 없었음을 의미한다.
침습성 국균증의 일반적 치료는 암포테리신 B의 정맥투여와 함께 국균이 침범된 점막을 포함한 모든 병변의 수술적 제거이다.^10,11) 본 증례에서는 수술 후 6주경에 우측 접형동 부비동염이 재발하였고, 좌측 접형동 부비동염이 새로 발생하였다. 이 시점에서 저자들은, 병변 재치료 및 재발 방지를 위해 접형동 확장 개방술을 계획하였다. 접형동 확장 개방술은 접형동 공(sphenoid ostium)을 하내측 방향으로 넓게 열고, 접형동 기저부(floor of sphenoid sinus)를 하후측 방향으로 사대(clivus)까지 넓게 제거하며, 비중격 후방 1~2 cm의 골조직과 접형동 내 중격을 제거하게 되어 하나의 큰 공동을 형성하는 술식이다. 본 증례의 경우, 진균성 부비동염의 확진 및 치료를 위해 시행된 1차 수술은 내시경하 접형동 개방술이었고, 2차 수술은 1차 수술 후에 침습성 국균증을 동반하지 않은 접형동 부비동염이 재발하여 이에 대한 보다 근본적인 치료를 위하여, 양측 접형동 사이에 위치한 중격을 제거하여 양측 접형동을 하나로 연결시켜 넓은 공통 통로를 만들어준 것이다.
광범위 접형동 개방술로 병변의 완전한 제거 및 수술 후 관리가 어려운 경우, 접형동 확장 개방술을 시행하는 것이 하나의 방법이 될 수 있다. 광범위 접형동 개방술과 비교하여 접형동 확장 개방술의 장점은 다음과 같다. 첫째, 접형동 내 분비물을 직접 비인두로 배출이 되도록 하여, 접형동 공이 접형동 전벽의 상단부에 위치하였을 때 특히 효과적이다. 둘째, 접형동 주위의 병변을 제거하는 데 있어 접근성이 좋다. 기존의 확대 접형동 개방술로는 해면 정맥동과 같은 주변 구조물의 접근이 어려웠다. 셋째, 접형동 확장 개방술로 넓은 통로를 만들게 되면 수술 후 접형동 내 괴사 조직 제거와 세척이 용이하다.¹²⁾
새로운 항진균제의 표준 치료 요법은 논란이 있지만, 최근 몇몇 연구에서 침습성 국균증의 보리코나졸 경구 투여 효과가 보고되고 있다.^13,14) 보리코나졸은 국균에 대한 항진균 효과를 가진 2세대 트리아졸(triazole) 제제이다. 암포테리신 B는 정맥 투여만 가능하며 구역, 구토, 혈청 크레아티닌치의 상승 등 신독성이 있는 반면에, 보리코나졸은 경구 제제가 가능하고 신독성이 낮다. 최근 들어 침습성 국균증에 대한 여러 연구에서 보리코나졸이 암포테리신 B보다 생존율이 높은 우수한 제제임을 보고하였다.^13,14) 그러나 아직까지 침습성 국균증에서 보리코나졸의 적절한 투여 기간에 대해서는 합의된 바가 없다. 일부 연구에서는 병변의 심각도에 따라 투여 기간을 다양화 하는 것을 보고하였고,¹⁵⁾ 본 증례에서는 총 9개월간 보리코나졸이 투여되었다. 그러나 보리코나졸은 암포테리신에 비해 가격이 비싸다는 단점을 지니고 있으며, 심근 수축력 저하 및 여러 형태의 부정맥 유발 가능성이 있어 울혈성 심부전 환자에서 사용시 제한점이 있다.
저자들은 본 증례를 통해 내시경하 접형동 개방술과 보리코나졸의 투여는 침습성 국균증에서 효과적인 치료 방법 중 하나가 될 수 있을 것으로 생각한다. 또한, 접형동의 고립된 침습성 국균증이 내시경하 개방술 후 접형동염이 재발하는 경우, 치료 방법 중 하나의 대안으로 접형동 확장 개방술을 고려해 볼 수 있겠다.

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