Address for correspondence : Dong Jin Choi, MD, Department of Otolayngology-Head and Neck Surgery, Kwangju Hospital of Christian, 37 Yangnim-ro, Nam-gu, Gwangju 503-715, Korea
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서론

편도절제술은 이비인후과에서 흔하게 행해지는 수술 중 하나로 만성편도염이나 편도비대, 코골이 및 수면무호흡증의 치료 방법으로 시행되고 있다. 1827년 Physicks가 Guillotine법을 발표하고 나서 19세기 말부터 고식적 박리절제술을 널리 시행되었으며 이후 Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술, 레이저 편도절제술, Harmonic scalpel(Ethicon, Cincinati, OH, USA)에 의한 편도절제술,¹⁾ Microdebrider(Medtronic, Jacksonville, FL, USA)를 사용한 캡슐 내 편도절제술,²⁾ Coblation 기구(EVac70 ArthroWand, Arthrocare corporation, Sunnyvale, CA, USA)를 이용한 편도절제술 등³⁾ 수 많은 방법들이 제시되어왔으나 이들 중 이환율이 가장 적은 이상적인 방법을 결정하기는 어렵고 술자의 선호도에 따라 시행되고 있다.
본 연구에서는 여러 가지 방법 중에서 가장 오래 되었으면서도 현재까지 많이 사용하는 고식적 박리절제술, Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술, 레이저 편도절제술, 그리고 가장 최근에 소개된 방법인 Coblation 편도절제술, 이상의 4가지 수술방법을 시행하였다.
본 연구는 이상의 4가지 수술방법에 대한 수술시간, 수술 후 통증, 편도절제술 후 흔히 발생하는 방사성 이통, 술 후 출혈에 대해 각각 임상적으로 비교하여 서로의 장단점에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2012년 3월부터 2012년 12월까지 만성편도염이 동반된 편도비대로 양측 편도절제술을 받은 환자 61명을 대상으로 하였다. 단순 편도비대, 편도비대를 동반하지 않은 만성편도염, 코골이 수술시 함께 시행한 편도절제술 및 편도 주위 농양이 있었던 환자의 경우는 대상에서 제외하였다. 환자와 수술방법은 무작위로 선택되었으며 모두 저자에 의해 행해진 경우만을 대상으로 하였다. 이 중 남자가 25명, 여자가 36명이었으며 나이는 통증조사시 오류를 피하기 위해 10세 이상의 환자부터 대상으로 선정하여 10세부터 58세까지 평균나이는 28.1세였다. 61명 중 고식적 박리절제술을 시행한 환자가 8명, Monopolar electrocautery를 사용한 환자는 18명이었으며 레이저 편도절제술은 16명, Coblation 편도절제술은 19명이었다(Table 1). 수술은 모두 전신 마취하에 진행되었다.
환자를 Rose 자세로 눕히고 MacIvor 개구기를 걸어 편도를 노출시킨 후 양쪽 편도를 당기고 27게이지 바늘을 이용하여 염산리도카인 2%와 에피네프린 1 : 100000이 함유된 1.8 mL 주사액을 1~2개 정도 주사하여 박리시 출혈을 줄이도록 하였다.
고식적 박리절제술은 12번 칼날로 편도 전구개궁을 절개 한 후 Hurd 박리자로 박리하고 Tyding씨 계제를 사용하였고 출혈발생시 선택적으로 전기소작기를 사용하였다. Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술은 Monopolar electrocautery로 편도 전구개궁을 절개 후 Metzenbaum scissor를 이용하여 피막을 벌리고 Monopolar electrocautery로 박리 절제하였다. 절제시 소작기의 강도는 20와트, 지혈시 강도는 10와트로 하였다. 레이저 편도절제술은 CO₂ 레이저를 사용하였으며 10와트 연속모드로 절개 및 박리하였다. 마지막으로 Coblation 편도 절제술은 Coblation 기구(EVac 70 ArthroWand, Arthrocare corporation, Sunnyvale, CA, USA)를 사용하였으며 전구개궁 절개없이 편도피막층을 따라 곧바로 편도를 절제하였다.
비교모수는 수술시간, 수술 후 인후통, 수술 후 방사성 이통, 수술 후 출혈로 정하였다. 수술시간은 편도절제술을 시작한 시각부터 지혈이 완료된 시점까지로 하였으며 양쪽 모두 절제되는 시간으로 하였다. 술 후 인후통과 이통의 평가는 Visual Analog Scale을 이용하여 술 후 1일째, 3일째, 7일째에 전혀 아프지 않으면 0점, 참을 수 없을 만큼 극심한 통증은 10점으로 하여 환자 자신들에게 통증을 평가하도록 하였다. 술 후 출혈은 술 후 발생한 모든 출혈을 다 포함시켰다. 수술 후 24시간 이내 발생한 일차 출혈과 24시간 이후 발생한 지연 출혈을 따로 구분지어 조사하였다. 술 후 2~4일간 입원하였고 입원 중에는 진통제와 항생제를 계속 투여하였다.
통계 처리는 수술시간, 수술 후 통증, 수술 후 연관 이통에 대해 ANOVA를 사용하여 유의 수준은 5% 이하로 하였고 술 후 출혈에 대해서 chi square test를 사용하였다. 특히 수술시간에서는 각 군 간의 개별 비교를 위한 Post hoc comparison은 Dunn's multiple comparison test도 함께 사용하였다.

결과

본 연구에 모두 65명의 수술환자를 참여시켰으나 이 중에 4명은 퇴원 이후 외래 추적관찰이 되지 않았기 때문에 61명의 환자를 대상으로 분석하게 되었다. 그래서 고식적 박리절제술 환자가 8명, Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술 환자가 18명, 레이저에 의한 편도절제술 환자 16명, Coblation 편도절제술 환자는 19명이었다.

수술시간
수술시간은 고식적 박리절제술이 최소 20분에서 최대 40분으로 평균 28.1분이 걸렸으며 Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술은 최소 18분, 최대 35분으로 평균 27.8분이 소요되었다. 레이저 편도절제술의 경우 최소 19분에서 최대 37분으로 평균 27.2분이 걸렸고 Coblation 편도절제술은 최소 14분에서 최대 28분으로 평균 19.1분이 소요되었다. Coblation 편도절제술이 나머지 3가지 수술법보다 통계적으로 유의하게 수술시간이 짧았다(p<0.05). 고식적 박리절제술과 전기소작 편도절제술, 레이저 편도절제술 간의 수술시간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 2).

술 후 인후통
술 후 인후통은 술 후 1일째 전기소작 편도절제술이 가장 심한 것으로 평가되었고 Coblation 편도절제술과 레이저 편도절제술이 통증이 적은 것으로 나타났다. 그러나 각 군 간에는 통계적으로 의미가 존재하지는 않았다. 술 후 3일째에는 술 후 1일째보다 전 군에서 통증이 모두 감소하는 경향을 보였고 각 군 간의 차이가 통계적으로 유의하지는 않았다. 술 후 7일째에는 모든 군에서 통증이 거의 나타나지 않았으며 역시 각 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 3).

술 후 이통
술 후 이통은 술 후 1일째 고식적 박리절제술 군에서 2명, Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술 군에서 4명, 레이저 편도절제술 군에서 3명, Coblation 편도절제술 군에서 2명이 호소하였다. 술 후 3일째 고식적 박리절제술 군에서 3명, Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술 군에서 5명, 레이저 편도절제술 군에서 4명, Coblation 편도절제술 군에서 2명이 이통을 호소하였다. 술 후 7일째에는 고식적 박리절제술 군에서 1명, Monopolar electrocautery에 의한 편도절제술 군에서 3명, 레이저 편도절제술 군에서 2명, Coblation 편도절제술 군에서 1명이 술 후 이통이 있다고 하였다. 그러나 술 후 1일, 3일, 7일에서 모든 군 간의 이통에 대한 통계적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았다(p>0.05)(Table 4).

술 후 출혈
술 후 출혈은 일차 출혈이 고식적 박리절제술 군에서 0예, Monopolar electrocautery 편도절제술 군에서 1예, 레이저 편도절제술에서 0예, Coblation 편도절제술에서 1예 발생하였다. 지연 출혈은 고식적 박리절제술 군에서 1예, Monopolar electrocautery 편도절제술에서 2예, 레이저 편도절제술에서 1예, Coblation 편도절제술에서 2예 발생하였으나 네 군 간의 일차 출혈 및 지연 출혈 모두에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 5).

고찰

다양한 저자들이 고식적 박리절제술, 전기소작술에 의한 편도절제술, 레이저 편도절제술, Coblation 편도절제술 간의 수술시간을 비교해 보고하고 있다.^1,2,3) 저자들마다 결과가 상이한데, 이처럼 저자들마다 수술방식에 따른 수술시간의 비교에서 서로 차이가 나는 것은 저자들의 수술 선호도와 숙련도의 차이에서 나오는 것이라고 생각된다. 본 연구의 결과에 의하면 Coblation 편도절제술의 수술시간이 가장 짧고 고식적 박리절제술이 가장 오래 걸린 것으로 나타났다. 저자의 경우는 Coblation 편도절제술을 선호하기 때문에 선호도가 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 존재한다. 또한 고식적 박리절제술은 저자가 그 동안에 해오던 수술 방식이 아니어서 숙련도가 다른 수술에 비해 떨어지므로 시간이 더 걸리게 나왔을 수 있다. Kim 등⁷⁾은 Coblation 기구를 사용하다 흡인관의 잦은 막힘으로 인해 수술시간이 지연되었다고 하였고 이는 수술의 숙련도와 관계가 있음을 보여주고 있다.
Coblation은 조직과 전극사이에 등장성 식염수를 넣은 후 양극성의 무선 주파수를 가하면 나트륨 이온의 전리 증기층이 형성되어 조직과 전극사이에 전위차가 형성된다. 전위차에 의해 전극을 띠게 된 나트륨 이온 입자들이 조직 내로 침투하여 세포의 분자 연결을 분리시켜 조직의 해리 효과를 거둘 수 있다. 이러한 반응은 비교적 저온인 60~70℃ 사이의 온도에서 이루어지고 찬 등장성의 식염수를 사용하므로 주변 조직에 열에 의한 원하지 않는 손상을 줄일 수 있어 다른 전기장치를 이용한 기존 방법에 비해 조직 회복에 걸리는 시간을 단축시킬 수 있다.^4,5,6)
수술 후 통증을 보면 고식적 박리절제술과 Coblation 편도절제술 간의 통계적 의의가 없다고 보고한 저자들도 있고,^7,9) Coblation 편도절제술이 술 후 통증을 의미 있게 줄였다고 보고한 저자들도 있다.^4,8)
고식적 박리절제술이 전기소작 편도절제술보다 술 후 통증이 더 적다고 보고하는 논문들이 있으며,^11,14) 이는 전기소작에 의한 주변조직의 열 손상으로 인한 조직 회복에 시간이 더 걸리기 때문이라고 알려졌고 회복기간과 통증의 크기는 술 중에 전기소작의 정도와 깊이가 좌우한다고 하였다.^1,15) 그래서 고식적 박리절제술을 선호하는 술자들은 열적 효과를 이용한 방법보다는 회복이 빠르고 주변조직의 손상이 적다는 점과 술후 통증이 적다는 점을 강조하고 있다.^12,13)
Linden 등¹⁷⁾은 고식적 박리절제술과 레이저 편도절제술 간에는 술 후 통증에 의미 있는 차이는 없었다고 하였고 술 후 이통 또한 고식적 박리절제술이 덜 했고 레이저 편도절제술과 전기소작 편도절제술의 비교에서는 레이저 편도절제술이 덜 나타났다고 하였다.
하지만 고식적 박리절제술, 전기소작 편도절제술, 레이저 편도절제술의 비교연구에서 수술법과 통증과는 통계적으로 의미가 없으나 예민한 환자의 경우 레이저 편도절제술이 더 좋은 방법이라는 언급이 있었다.^3,10)
Akkielah 등¹⁹⁾은 전기소작 편도절제술의 술 후 통증에 대해 저와트의 콜로라도 현미수술침을 사용하여 기존의 단극성 소작술보다 주변 조직의 손상을 덜 입히고 술 후 통증도 양극성 소작술보다 현저하게 줄일 수 있었다고 하였다.
저자의 경우에는 전기소작 편도절제술이 술 후 인후통이 가장 심하였고 고식적 박리절제술, 레이저 편도절제술, Coblation 편도절제술 순으로 통증이 심하였으나 통계적으로 의미가 존재하지는 않았다.
술 후 출혈을 일반적으로 술 후 최초 24시간 이내 발생하는 일차 출혈과 이후 발생하는 지연 출혈로 구분짓는데 대개 일차 출혈의 경우 부적절한 술기와 충분하지 못한 지혈이나 소혈관의 노출에 의해 발생한다고 하며, 지연 출혈은 가피의 박리, 혈관봉합의 풀림, 편도와의 감염 등이 원인이 되어 발생한다고 되어있다.⁹⁾ 지연 출혈은 주로 수술 5~7일 경에 가장 흔하다고 보고되고 있고,^19,22) 일반적으로 일차 출혈이 출혈양도 지연 출혈에 비해 많고 마취로 인해 반응성과 기도반사가 저하되어있어 지연 출혈보다 더 위험하다.^20,23)
술 후 출혈은 수술 기술과 지혈방법에 대한 발전으로 일차 출혈 및 지연 출혈의 발생률이 의미 있게 낮아졌다. 술 후 출혈의 발생률은 보고자마다 차이가 있으나 대략 0%에서부터 20%까지 다양하다. 몇몇 저자들은 전기소작 편도절제술에서 수술 부위 주변의 혈관이 열에 의한 손상으로 입어 지연 출혈의 위험도가 증가한다고 하였고,^17,18) Mann 등⁴⁾은 고식적 박리절제술과 전기소작 편도절제술 간에 출혈 발생빈도에 차이가 없다고 하였다. 다른 연구에 의하면 일차 출혈과 지연 출혈의 발생은 편도절제술 방법이나 지혈방법과 상관이 없다고 하였다.¹⁴⁾ Weimert 등¹⁴⁾은 전기소작 편도절제술 2431예를 시행하여 지연 출혈 발생비율이 1.2%였고 24시간 내의 일차 출혈은 없었다고 하였다. Coblation 편도절제술 연구에서는 303예의 Coblation 편도절제술과 1216예의 비Coblation 편도절제술을 비교하여 각각 5.4%와 6.1%를 보여 통계적인 의미는 없는 것으로 나왔다.²¹⁾ 또 다른 Coblation 편도절제술과 고식적 박리절제술을 비교한 논문에서는 일차 출혈은 차이가 없으나 지연 출혈은 Coblation 편도절제술이 의미 있게 발생 비율이 낮았다고 되어있으며 소아들만 비교하게 되면 그 차이가 더 현저해진다고 하였다.⁵⁾
본 연구에서는 일차 출혈이 전기 소작 편도절제술과 Coblation 편도절제술에서 각각 1예씩 발생하였고 지연 출혈은 4가지 편도절제술에서 다 발생하였으나 일차 출혈과 지연 출혈 모두에서 이들 수술방법 간의 통계적인 유의한 차이는 보이지 않았다.
본 연구내용에서는 배제시켰으나 Coblation 편도절제술의 경우에는 기구 사용에 따르는 별도의 추가비용이 들기 때문에 수술방법의 결정이 환자에 의해서 좌우 될 수 있다. 또한 이번 연구의 한계점은 언급된 수술방법을 대표 할 만큼 충분한 수의 환자를 대상으로 조사하지 않았다는 것과 각 비교군 간의 환자수에 차이가 있다는 점이다.

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