Address for correspondence : Young Ho Kim, MD, Department of Otolaryngology, Seoul National University, Boramae Medical Center, 20 Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea
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서론

급성 유양돌기염은 급성 중이염에서 발생할 수 있는 합병증으로 항생제의 도입 및 발전에 의해 발생 빈도가 감소하여 수술적 치료가 필요한 경우는 0.02~0.15%로 드물게 보고되고 있다.¹⁾ 그러나 치료를 하지 않거나 부적절할 경우 두개내 합병증을 초래할 수 있어 조기에 정확한 진단과 치료가 필요한 임상적으로 중요한 질병이다. 두개내 합병증 중 경막외 농양은 중이염에 의해 발생되는 가장 흔한 두개내 농양으로 알려져 있다.²⁾ 흔히 임상적 소견이나 증상이 잘 나타나지 않고 특히 항생제 사용에 의해 치료초기에 증상이 잘 드러나지 않는 경우가 많다. 정맥주사를 통한 전신적 항생제 치료 및 수술적 치료를 요하는 경우가 대부분이며 악화되면 정맥동 혈전정맥염이나 뇌 농양을 동반하기도 한다. 본 증례는 급성 중이염에서 병발한 급성 유양돌기염 및 경막외 농양을 수술적인 방법으로 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

32개월 남아가 양측 이통을 주소로 내원하였다. 과거력과 가족력 상 특이 병력은 없었으며 예방접종은 일정대로 시행되었다. 문진상 이통은 기침, 콧물과 같은 상기도 염증 소견을 동반하였으며 어지럼증, 안면마비나 경련 등과 같은 신경학적 증상은 없었다. 이학적 검사상 우측 고막은 팽륜되어 있었으며 좌측 고막은 중이 내 저류액에 의하여 호박색을 보였고 유희청력검사 결과 우측 귀에 50 dB 이상의 청력소실이 있었다(Fig. 1). 급성 중이염으로 진단되어 세파계열 경구 항생제 치료가 시작되었고 치료 1주 후 팽륜되었던 우측 고막은 파열되어 화농성 분비물이 관찰되었으며 세균배양검사 결과 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)이 동정되었다. 3주간의 항생제 치료 후 좌측 고막은 정상, 우측 고막은 약간의 함몰소견이 있었으나 저류액은 없었고 고막운동성 계측검사는 양측 모두 A형이었다. 이후 정기적인 외래 경과관찰을 계획하였으나 1주 후 어지럼증을 동반한 우측 이통이 발생하여 응급실을 방문하였고 혈액검사 결과 백혈구와 C-reactive protein(CRP)의 상승소견이 있었고 우측 고막은 다시 팽륜된 상태였다. 우측 후이개부의 발적이나 종창은 관찰되지 않았으나 촉진시 압통을 호소하였다. 이에 항생제 정맥주사치료 및 정밀검사를 위해 입원치료를 시작하였다. 입원하여 시행한 측두골 전산화단층촬영상 우측 유양동 내 함기세포 내부에 연조직 음영이 관찰되었고 골격벽의 손상은 없었으나 우측 후두개와 주변에 농양이 의심되는 소견을 보였다(Fig. 2). 자기공명영상은 측두골 전산화단층촬영 소견과 유사한 소견을 보이면서 우측 후두개와의 결손과 함께 2×2 cm 가량의 경막외 농양소견이 관찰되었으며 S상 정맥동 혈전증 의심 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 이후 시행한 뇌척수액 검사상 백혈구 10/μL, 당은 84 mg/dL로 정상 범위였으며 자기공명정맥촬영에서 혈전 정맥염의 증거는 없었다. 이에 급성 중이염 및 급성 유양돌기염에 동반된 경막외 농양이 의심되어 유양돌기 삭개술 및 경막외 농양배액술이 계획되었다. 수술 전 시행한 혈액검사, 심전도, 및 흉부 방사선 검사에서 이상소견은 없었다. 수술은 후이개 접근법으로 절개하여 폐쇄형 유양돌기삭개술을 시행하였다. 수술 소견상 유양돌기 외측에서 골막하 농양이 배액되었고 고실 및 유양동은 육아종으로 차 있었다. S상 정맥동의 주변에 육아종이 관찰되었으며 이를 제거하자 화농성 농양이 배출되었다. 세균배양검사를 위해 농을 채취하였고 골 결손 부위의 주변으로 골판을 제거하여 경막을 충분히 노출시킨 후 주변의 육아조직을 제거하고 세척을 시행하였다. 수술 중 뇌척수액의 유출은 관찰되지 않았으나 농양에 의한 소뇌의 압박에 의해 경막 내측 소뇌의 부종이 우려되어 경막 주변 육아조직의 과격한 제거는 시도하지 않았다. 수술 전 정맥 항생제 치료에도 불구하고 발생한 합병증임을 고려하여 수술 후에는 반코마이신 및 3세대 세팔로스포린 항생제를 정맥투여하였다. 수술시 시행한 세균배양검사에서는 세균이 확인되지 않았다. 수술 직후 발열은 소실되었고, 현훈이나 안면신경마비 소견 등은 관찰되지 않았으나 수술 후 6일째부터 간헐적 발열이 시작되었고 재시행한 자기공명영상에서 잔류농양의 소견이 의심되어 재수술을 계획하였다(Fig. 3). 수술은 이전에 시행한 절개부위로 접근하여 유양동 및 경막 주변의 잔류 육아조직을 모두 제거하고 중이환기관을 삽입한 후 뇌척수액 유출 없이 수술을 종료하였다(Fig. 4). 술 후 7일째에 시행한 측두골 전산화단층촬영상에서 이전에 존재하던 농양 및 육아조직의 흔적은 관찰되지 않았다(Fig. 5). 발열 및 신경학적 증상이 없어 재수술 후 14일째에 퇴원하였으며 수술 후 6개월인 현재 고막 및 청력소견은 정상이고 특별한 이상소견 없이 정기적 추적관찰 중이다(Fig. 6).

고찰

급성 유양돌기염은 급성 중이염에서 발생할 수 있는 합병증으로 항생제의 사용은 급성 유양돌기염의 이환율을 감소시켰을 뿐 아니라 급성 유양돌기염의 합병증 발생률을 유의하게 감소시켰다. 하지만 2~4주 이상의 항생제 치료에도 불구하고 급성중이염이 지속되는 경우 급성 유양돌기염이 유발될 수 있고 심각한 합병증이 발생할 가능성도 있으므로 임상적으로 주의를 요하는 질환이다.
급성 유양돌기염의 발생 과정을 살펴보면, 급성 중이염에서는 점막 부종, 만성 화농성 중이염에서는 진주종, 용종, 육아조직, 이전 수술에 의한 유착 등에 의해 감염된 유양동과 유돌봉소가 고립되어 환기와 배농이 되지 않아 농양이 형성되고 이것에 의해 직접적으로 파괴된 유양돌기 골피질이나 고실유양돌기봉합(tympanomastoid suture), 작은 혈관통로를 통해 후이개부(postauricular area)에 농이 고이게 된다. 그리고 농의 파급 경로에 따라 골막하 농양, Bezold 농양, 추체염, Citelli 농양으로 나뉘기도 한다.^3,4) 이 중 경막 외 공간은 경막과 두개골 사이의 잠재적인 공간으로서 경막 외에 염증이 발생하고 진행되면 경막주위의 골판이 파괴되어 농양이 경막과 접하게 되면서 형성되는 것으로 두개내 농양 중 가장 흔하게 형성되는 공간이다.²⁾ 경막외 농양은 골 파괴에 의한 직접전파가 될 뿐만 아니라 두개내와 두개외를 연결하는 정맥의 혈전성 정맥염으로 간접적으로 파급되기도 하고 소아의 경우 추체인상봉합(petrosquamous suture)이 골화되지 않아 중이 감염이 중두개와의 경막으로 직접 파급되기도 한다.⁵⁾
측두골 전산화단층촬영은 유양돌기의 골파괴 병변을 확인하는 데 유용하나(민감도 87~100%) 두개내 병변을 평가하는 데는 자기공명영상의 민감도가 높다.⁶⁾ 본 증례의 경우 자기공명영상촬영에서 혈전성 정맥염의 소견은 뚜렷하지 않았으나 경막외 농양 소견 및 우측 후두개와의 결손이 보여 경막에 인접한 골이 파괴되면서 염증이 직접 전파된 것으로 생각되었다.
급성 유양돌기염은 이루, 지속적인 이통, 발열, 이개 후부의 종창 또는 발적 및 압통이 있는 경우 의심할 수 있고 경막외 농양은 흔히 임상적 소견이나 증상이 잘 나타나지 않고 항생제 사용에 의해 치료초기에 증상이 잘 드러나지 않는 경우가 많다.⁷⁾ 지속적인 두통이 가장 흔한 증상이지만 본 증례에서처럼 지속적인 이통을 보일 수도 있다. 권태감이나 식욕부진을 동반할 수 있으나 신경학적 징후는 보이지 않으며 두개내압, 뇌척수액검사에서도 정상 소견을 나타낸다. 환자는 백혈구와 CRP 상승 소견이 있었으나 신경학적 징후는 보이지 않았고 뇌척수액 검사에서도 정상 소견을 보였다.
뇌 농양을 일으키는 균은 호기성 균주로 S. pneumoniae, Group A streptococci가 가장 흔하고 혐기성 균으로 B. fragilis, Peptostreptococci 등이 있으며 급성 중이염의 중요한 원인 균인 H. influenzae는 급성 유양돌기염에는 드물게 발견되는 것으로 알려져 있다.^8,9) 본 증례의 경우 수술 전 세균배양 검사 결과 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)이 동정되었고 항생제 감수성 검사 결과에 따라 3주간 세팔로스포린 항생제를 사용하였다. 수술 중 균 동정이 음성으로 나온 것은 검체가 충분하지 못했거나 항생제의 사용으로 인한 결과로 사료되며 기존 보고에서도 항생제 내성균은 증가하고 있지만 세균 배양검사에서의 음성률은 30~40%로 보고된다고 한다.²⁾
급성 유양돌기염의 치료법으로 유양돌기삭개술이 보편적으로 알려져 있으나 합병증이 발생하지 않는다면 항생제 치료 및 절개 배농만으로도 치료가 될 수 있다는 보존적 치료법도 보고되었다.^10,11) 그러나 본 증례와 같이 골막하 농양 또는 두개내 합병증이 동반된 경우 유양돌기삭개술과 같은 수술적 치료가 항생제 사용과 함께 시행되어야 한다. 이외에 항생제 치료에도 불구하고 상당량의 이루와 같은 증상이 지속되거나 진주종이 동반된 경우에도 수술을 고려해야 한다는 주장이 있다.¹⁾ 유양돌기삭개술을 시행할 때는 얇은 골 부위를 통하여 중두개와 후두개의 경막을 관찰하기 위해 세심한 주의가 필요하며 경막에 염증소견이 발견되거나 경막외 육아조직이 발견되면 해당 골부위를 제거하고 건강한 경막을 관찰할 때까지 수술범위를 넓혀가야 한다. 현재 급성 유양돌기염의 수술적 치료 이후 재수술에 관한 보고는 드물다. Mallur 등¹²⁾은 11명의 급성 유양돌기염의 수술적 치료 이후 2명의 치료 실패 사례를 보고하였으며 수술 후 발열에 주의할 것을 강조하였다. 본 증례에서는 2×2 cm 크기의 경막외 농양소견에 대하여 단순유양동 삭개술을 시행하였으나 첫 번째 수술시 내측 소뇌의 부종이 우려되어 경막 주변 육아조직의 과격한 제거를 시도하지 않아 잔류 육아조직 및 농양이 발생한 것으로 보인다. 결국 발열과 같은 증상의 재발 및 수술 후 자기공명영상에서 잔류농양 소견을 보여 재수술 및 중이환기관 삽입술을 시행하였고 전신적 항생제 투여를 통해 효과적으로 치료할 수 있었으며 수술 후 시행한 자기공명영상에서 추가적인 뇌 농양이나 정맥동 혈전 정맥염과 같은 합병증은 관찰되지 않았다.
결론적으로 본 증례는 양측 이통을 주소로 내원하여 급성 중이염 진단 하에 항생제 치료를 시행하였으나 반복되는 이통 및 고막의 염증 소견이 관찰되어 측두골 전산화단층촬영 및 자기공명영상 시행 후 급성 유양돌기염에 동반된 경막외 농양이 진단된 증례이다. 환아는 두 번에 걸쳐서 유양동 및 경막외에 파급된 염증을 완전히 제거하는 수술적 치료 및 전신적 항생제 투여 후 비로소 호전이 되었다.
저자들은 최근에 경험한 경막외 농양이 합병된 급성 유양돌기염 1예를 보고하며 급성 유양돌기염에서 진행될 수 있는 두개내 합병증의 예방을 위해서는 조기발견 및 적절하고 충분한 기간의 항생제치료가 필수적이고 합병증이 발생하는 경우 신속하고 완벽한 수술적 치료와 약물치료를 병행해야 할 것으로 생각된다.

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