Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, Department of Otolaryngology, Gyeongsang National University College of Medicine, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea
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서     론

   후두골절은 흔치 않은 급성 외상성 경부 손상으로 실제 임상의사들이 접하기 어렵다. 그 이유로 후두가 후두상부로 상악, 하부로 흉골 등의 골격으로 보호되고 후두 연골자체가 가지는 탄성으로 인해 저속 외상(low velocity injury)에 대해서는 골절에 저항성이 있으며 또한 후두 골절시 발생하는 심각한 기도 손상이나 동반된 다발성 장기 손상으로 외상응급의료센터에 도착하기 전 사망하는 경우가 많기 때문이다.^1,2,3,4)
   후두 손상 중 윤상연골의 손상은 매우 드물고 윤상연골 단독 골절의 경우 보고된 경우가 거의 없다. 저자들은 외인성 경부 열상 환자에서 윤상연골에 국한된 다발성 골절을 경험하고 이를 성공적으로 접합하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   30세 남자환자가 다발성 경부 열상을 주소로 본원 응급실로 전원되었다(Fig. 1A). 열상의 원인은 깨진 형광등이었으며 더불어 목 앞쪽 부위를 구타당하여 전경부의 부종과 피하기종 및 출혈이 관찰되었다. 내원 당시 환자는 인근 병원에서 기도 삽관을 한 상태였으며 활력 징후는 안정적이었고 과거력상 특이소견은 없었다. 경부측면 X-선 사진에서 피하기종이 보였으며 인후두공간에서 공기음영이 관찰되었으나 경추의 골절이나 탈구 소견은 보이지 않았다. 경부 전산화단층촬영에서 피하 조직내 형광등 조각과 윤상연골의 양측 외측에 골절선이 관찰되었으나 골편전위는 보이지 않았다(Fig. 1B and C). 특히 좌측의 골절선에서 공기 누출이 의심되었다. 조영제의 누출소견이 보여 혈관손상이 의심되었고 골절선과 인접한 후두주위공간에 피하기종이 관찰되었으며 종격 기종이 동반되어 있었다. 갑상연골과 경추에 골절 소견은 보이지 않았다. 
   경부 열상과 윤상연골 골절로 경부 탐색술(neck exploration) 및 윤상연골 정복 및 봉합을 계획하였다. 수술 소견상 전경부에는 깨진 형광등 조각에 의한 출혈이 많았으며. 특히 상갑상선 동맥이 절단되어 광범위한 출혈을 보여 혈관을 결찰하였다. 이후 피부 및 피하조직에 박혀있던 깨진 형광등 조각 제거를 시도하였으나 대부분이 피부와 피하 조직에 박혀 있었고 피부 조직이 사용할 수 없을 만큼 손상이 심하고 유리 성분이 남아있을 가능성 때문에 손상된 피부를 5×4 cm 타원형으로 절개하여 제거하고 충분한 생리식염수 세척 이후 남아있는 피부를 봉합하였다. 출혈을 조절한 후 전산화단층촬영에서 보인 후두골절을 평가하기 위해 후두 골격에 대해 관찰하였다. 갑상연골은 특별한 문제가 없었으나 윤상연골은 가운데를 기준으로 양측이 골절되어 골절면을 확인할 수 있었다(Fig. 2A). 골절된 윤상연골이 기도쪽으로 함몰되어 기도 폐쇄를 유발할 수 있어 윤상연골의 정복을 시도하였다. 고정판(microplate)을 이용한 정복을 고려하였으나 윤상연골의 상태가 불안정하여, 나사를 이용한 고정시 윤상연골의 추가적인 손상이 우려되어 봉합(suture)을 이용한 정복을 시도하였다. 4-0 Nylon을 사용하였으며 윤상연골의 얕은 쪽 절반 3~4 곳을 봉합하였다(Fig. 2B).
   이후 기관점막 손상 여부를 확인하기 위해 기관 절개술을 실시하였고 내시경 등을 이용해 기관내의 점막 손상을 확인하였다. 그러나 환자의 기관 점막엔 점상 출혈 외에는 열상 등의 특이소견을 발견할 수 없었다. 수술을 마치고 다음날 후두경 소견에서 출혈 및 성문 움직임 저하소견이 관찰되었다. 수술 후 4일에 인두와 식도의 손상을 평가하기 위하여 조영제를 이용한 인두 및 식도조영술을 시행하였고 식도 점막의 이상소견이나 조영제의 누출은 보이지 않았다(Fig. 3A). 수술 후 7일째 성문 움직임이 정상적으로 회복되었으며 수술 후 2주 뒤에 기관 삽관을 제거하였다. 이후 후두내의 점막 출혈이 점차 회복되었고 술 후 3주째 기관공이 완전 폐쇄되었으며 후두 점막내 출혈 소견도 많이 호전된 양상을 보였다(Fig. 3B). 전반적인 후두 부종 소견 이외에 성문하 육아종 형성이나 기관 성문하 협착 등의 소견은 보이지 않았고 술 후 전산화단층촬영에서도 윤상연골이 불연속성 없이 유지되는 것을 확인하였다(Fig. 1D). 환자는 수술 후 30일에 증상 호전되어 퇴원하였으며 이후 특별한 합병증 없이 경과 관찰 중이다.

고     찰

   외상에 의한 후두의 손상은 급성 기도폐쇄를 일으킬 수 있으나 하악골, 흉골, 흉쇄유돌근에 의한 보호 때문에 그 빈도는 드물다.¹⁾ 경부의 둔상은 다른 모든 둔상의 1%도 되지 않는 것으로 보고되고 후두의 골절은 응급실을 내원하는 14,000~42,000명 중 1명 정도로 관찰된다.⁵⁾ 그 중에서도 갑상연골의 손상이 가장 흔하며 윤상연골에 국한된 손상은 매우 드물다.⁶⁾ 경부 둔상, 에어백 손상, 자상이나 총상, 아동학대, 교살, 윤상연골 압박 등에서 윤상연골의 골절이 보고되었으며 특히 자살보다는 타인에 의한 교살에서 훨씬 높은 빈도로 윤상연골 골절이 발견된다.^7,8)
   윤상 연골의 골절을 포함한 후두의 골절은 빈도가 드물고 또한, 동반된 다른 중증 손상들로 인하여 간과되기 쉬우므로 임상적 의심이 진단에 중요하다. 대부분의 후두손상 환자들은 음성의 변화, 경부 통증, 호흡곤란, 발성곤란, 연하곤란 등의 증상을 호소하게 되고 어느 하나의 증상이 후두손상의 중증 정도와 연관되지는 않으나 압통과 피하기종, 앙와위 자세를 취할 수 없는 경우 후두경 검사 없이 즉시 기관절개술을 시행해야 하는 가장 중요한 증상으로 제시되고 있다.⁵⁾
   정확한 진단을 위해 후두내시경이 도움될 수 있고, 이를 통해 손상의 범위 파악과 성대 움직임 관찰을 할 수 있다. 경성 후두경보다는 경비 연성 후두경이 유용하게 사용된다. 그 외 영상의학적 검사로 경부측면 X-선 사진과 전산화단층촬영을 시행할 수 있다. 단순 X-선에서는 공기누출, 피하기종, 후두 골절이나 경추의 전위 등을 관찰할 수 있으나 전산화단층촬영이 후두손상 평가에 있어서 가장 유용한 진단 방법으로 여겨진다.⁹⁾ 전산화단층촬영을 통해 후두손상의 범위, 수술적 치료의 필요여부 판단, 단순 X-선 촬영에서 보이지 않는 후두 및 경추의 골절과 탈구, 인두나 식도의 파열, 혈관손상 등을 평가할 수 있다. 본 증례에서는 경부 측면 X-선 사진에서 피하기종 이외에 특이소견이 관찰되진 않았지만 전산화단층촬영에서 혈관손상 및 윤상 연골의 골절을 진단할 수 있었다. 그러나 소아나 젊은 환자에서 연골의 석회화가 적으면 골절을 발견하기 어려운 단점이 있다.¹⁰⁾ 이런 경우에는 전산화단층촬영에서의 윤상 연골 모양이 둥글지 않거나 점막의 부종이 있는 경우 반드시 의심해 보아야 하며 임상양상과 내시경 및 단순 X-선 촬영을 포함한 여러 검사들을 바탕으로 판단해야 할 것이다. 최근에는 후두의 해부학적 구조가 복잡하고 내시경이나 일반 전산화단층촬영으로 후두 손상의 평가가 부정확한 경우가 많아 3D 전산화단층촬영 영상이 도움이 되고 있다.¹¹⁾ 후두손상이 확인되었다 하더라도 모든 경우에서 수술적 치료를 하는 것은 아니다. 성대의 전연합부 및 성대의 자유연 부위를 제외한 곳에 경미한 열상이 있거나 전산화단층촬영에서 단독의 비전위성 갑상연골 골절이 있는 경우는 보존적 치료를 우선한다. 최소 24시간의 관찰, 두위거상, 가습 등을 고려할 수 있으며 스테로이드의 사용을 고려할 때는 수상 후 급성기에 사용해야 한다.⁹⁾ 수술적 치료가 필요한 경우는 후두점막 열상이 크거나, 특히 전연합부의 열상이 있거나, 연골이 노출되거나, 연골의 골절이 전위성이거나 복합골절의 경우나, 비가동성 성대이거나, 피열연골의 탈구 등이 있을시 후두개방술의 적응증이 된다.¹²⁾ 개방성 후두손상의 경우에는 대부분이 이에 해당되므로 수술적 치료가 필요하다. 본 증례에서 환자는 윤상연골 골절이 2곳에서 관찰되는 복합골절이 전산화단층촬영에서 확인되어 수술적 치료를 통해 교정하였다. 
   경부의 열상과 관련된 후두 손상은 치명적이지만, 다른 동반된 손상들로 인하여 간과되기 쉽다. 임상적인 의심과 함께 영상의학적인 소견이 확진하는 데 중요하며 치료방향을 결정하는 데 도움이 될 것이다. 윤상연골의 골절은 후두 손상환자 중에서도 드물게 관찰되며 특히 석회화가 진행되지 않은 젊은 환자에서는 더욱 지나치기 쉬우므로 전산화단층촬영에서의 윤상연골 모양이 둥글지 않거나 점막의 부종이 있는 경우 반드시 의심해 보아야 한다. 타인에 의해 후두에 손상이 있는 경우에도 반드시 확인해야 하며 개방술이 필요한 경우 기관절개술과 봉합사를 이용한 연골 접합술로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 

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