Address for correspondence : Young-Hoon Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Wallace Memorial Baptist Hospital, 298 Guseojungang 2-ro, Geumjeong-gu, Busan 609-728, Korea
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   비부비동에 발생하는 악성종양은 전체 악성 종양의 약 0.2~0.8%를 차지하는 드문 종양으로, 병리조직학적으로 크게 상피성, 비상피성 악성 종양 및 전이암으로 나뉘며, 이 중 70% 이상에서 상피 조직에서 발생한다.¹⁾ 그중 편평세포암종이 가장 흔하며,²⁾ 부위에 따라서는 상악동이 주를 이루고 비강, 사골동 순으로 많이 호발한다.³⁾ 
   점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma)은 주로 타액선에서 발생하는 종양으로, 타액선 악성 종양 중 3~12%를 차지하며 조직학적인 특징에 따라 임상적 결과가 다양하게 나타난다.⁴⁾ 주로 주 타액선과 소 타액선에 발생하며, 이외 구강, 인두, 눈물샘 등에도 종종 발생하나 후두, 기관, 기관지와 같은 호흡기관이나, 비강 및 부비동에 원발성으로 발생하는 점액표피양암종은 매우 드물다.³⁾ 특히 비부비동 내에 발생한 경우는 외국 문헌에 38예가 보고되었지만,³⁾ 국내 문헌에는 비강 내 발생한 경우는 단, 1예만 보고되어 있다.⁴⁾ 따라서 저자들은 매우 드물게 발생하는 비강 내의 하비갑개에서 발생한 점액표피양암종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   51세 남자 환자가 내원 1개월 전부터 시작된 우측 비폐색 및 반복되는 비출혈을 주소로 내원하였다. 환자는 고혈압의 과거력이 있었으나 그 외 가족력과 직업력상 특이사항은 없었으며, 비교적 전신상태는 양호하였다. 내원 당시 비강 내시경 검사상 우측 비강의 하비도를 가득 메우는 약 2.5 cm 크기의 종괴가 관찰되어 조직검사를 시행한 결과, 점액을 포함하고 있는 악성으로 선암종(adenocarcinoma) 또는 점액표피양암종이 의심되었다. 이학적 검사상 경부 림프절 등 촉진되는 종괴는 없었고, 양측 고막 및 외이도는 정상 소견이었으며, 구강 및 후두 역시 이상 소견이 없었다. 혈액검사, 생화학검사, 요검사 등은 정상이었으며, 흉부 방사선검사 및 심전도검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다.
   부비동 조영증강 CT에서는 우측 비강을 메우고 있으며, 일부 비중격을 압박 및 미란 소견을 보여 악성종양이 의심되는 소견이 보였다. 또한 좌측 상악동 일부에 연조직 음영을 보여 부비동염이 의심되었고, 전신 양전자 방출 컴퓨터 단층촬영(positron emission tomography-CT, PET-CT)상 우측 비강 내에 위치하는 SUVmax가 9.7의 악성이 의심되는 종괴가 관찰되었으며, 이외 경부림프절종대는 보이지 않았다(Fig. 1). 이에 저자들은 이학적 검사 및 PET-CT 등을 고려해 볼 때 AJCC(American Joint Committee on Cancer 7^th edition, 2010)에 따라 Stage I(T1N0M0)의 비강 악성 종양을 생각하고 수술을 계획하였다.
   술 중 비내시경하에서 우측 비강 관찰 시 종괴는 약 2.5 cm 크기로 약간 회백색의 빛을 띄고 있었으며, 하비갑개에 부착되어 있는 양상이었다. 구상돌기 및 하비갑개 일부 등의 정상조직을 포함하여 충분한 절제연을 두고 비내시경하 종양의 완전 절제술을 시행하였다(Fig. 2). 종괴 주위로 이관융기(torus tubarius)는 보존하였으며, 종괴를 제거한 변연부위의 점막을 각각 동결 절편 조직검사(frozen biopsy)를 시행하여 정상 절제연을 확인한 후 수술을 종결 하였다. CT상 의심되었던 좌측 상악동 부비동염 유무를 확인하기 위해, 상악동 개방술을 시행하였으며, 염증 소견없이 정상임을 확인하고, 이후 지혈술 및 패킹 시행 후 수술을 종결하였다.
   조직병리학적 소견상 종양세포는 중등도 세포 분화를 보이는 종양으로 점액분비세포, 중간세포, 편평상피세포가 혼재되어 있고, 세포질과 낭종강 내의 풍부한 점액 소견을 관찰할 수 있어 중등도(intermediate) 점액표피양암종으로 확진되었다(Fig. 3). 
   추후 수술한 종양의 절제면에 현미경상의 악성종양이 없을지라도 상기 환자의 조직병리학적 소견상, 중등도의 점액표피양암종이며 병변의 재발 및 치료 실패 등의 환자의 예후를 고려해 방사선 치료를 계획하였지만, 환자 사정으로 인해 시행하지 못하였다. 환자는 술 후 14개월째 본원 외래 방문 중이며, 비폐색 및 비출혈 등의 증상은 소실되었으며, 비내시경상 관찰하였을 때 특별한 재발 소견 없이 지속적인 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   비강 및 부비동에 발생하는 악성종양은 전체 악성종양의 약 1% 이하에 불과할 정도로 드문 종양이며, 더욱이 비강에 원발성으로 발생하는 악성 종양은 드물다. 조직학적으로는 주로 편평세포암종이 가장 많으며, 이외 선암종, 미분화 암종, 흑색종, 임파선종, 점액표피양암종 등이 있다.³⁾ 비강 및 부비동 암은 비폐색, 비출혈 등의 증상으로 나타나며, 경부임파선 전이는 약 3~11%로 보고되고 있다.²⁾ 이들 악성종양의 발생 원인으로는 니켈, 크롬, 나무 등을 다루는 직업적 요인이 있다고 알려져 있으며 담배는 아직 명확히 밝혀져 있지 않다.²⁾ 본 증례 환자의 직업은 농부였으며, 니켈 등에 대한 원인인자와 관련된 노출은 없어 특별한 원인인자는 찾을 수 없었다.
   Haraguchi 등²⁾은 30년간 비강에 원발성으로 발생한 악성 종양 60예를 고찰하였는데, 그 중 점액표피양암종은 단 1예에 불과하였으며, Thomas 등³⁾은 점액표피양암종이 원발성으로 비강 및 부비동 내에 발생한 경우는 영문으로 단 38예만 발표될 정도로 매우 드물다고 보고하였다. 
   점액표피양암종은 조직학적으로 표피양(epidermoid), 중간형(intermediate), 점액분비세포형(mucous)으로 나뉠 수 있지만⁴⁾ 이들이 혼재되거나, 각각의 비율에 따라 다양하게 나타날 수 있다.^1,3,5) 일반적으로 중간형 세포가 가장 많으며 이는 표피양 세포보다 크기가 작으며, 원방형 또는 타원형으로 나타난다.³⁾ 점액분비세포형은 일반적으로 잘 보이지 않지만, 점액소(mucin)에 특이적인 염색물질(mucicarmine, alcian blue) 등을 통해 확인할 수 있고 투명세포형은 당원(glycogen)을 포함하며, 표피양세포가 변화된 형태라고 추측하고 있다.³⁾ 종양의 병기는 낭성과 고형 성분의 차지하는 정도, 괴사 및 신경 침범의 유무, 분열 및 미분화 정도 등에 따라 저도, 중등도, 고도로 분류된다.^3,5,6) 본 증례는 중등도 종양으로 점액분비세포와 중간세포, 편평상피세포가 혼재되어 있었다.
   비강 내에 발생한 점액표피양암종에 대한 치료 및 임상적 결과에 대해 밝혀진 바는 없지만, 경부 임파선 전이가 되었던 경우나 두개저 침범이 있었던 경우에는 술후 방사선 치료를 시행하였음에도 1년 내에 사망했다고 보고한 바 있다.⁵⁾
   Spiro 등⁶⁾은 비강 및 부비동 내에 발생한 18명의 점액표피양암종 환자에 대해서도 보고하였는데 10년 생존율이 세포분화가 저도(low grade)인 경우 90%, 고도(high grade)인 경우 42%였으며 나쁜 예후인자로는 골 침범, 60세 이상, 통증 및 경부 임파선 전이, 얼굴 마비 등이 있다고 하였다. Healey 등⁷⁾은 60명의 경부에 발생한 고도 점액표피양암종 환자 중 상악동(maxillary antrum)에 발생한 환자는 5명이었고, 이 중 4명은 수술 및 방사선 치료를 받았음에도 불구하고 4명이 사망하였다고 보고하였다. 
   타액선 등에 발생하는 표피양암종에 대한 일반적인 치료는 임상적 병기, 조직학적 분화도, 종양의 위치에 따라 수술적 치료 혹은 원발 부위나 경부에 방사선치료를 시행한다. 수술적 치료에는 종물의 완전 절제와 경부 림프절 전이에 대한 경부 절제술을 실시하며, 첫 수술 후 조직검사상 저도, 중등도에서 부적절한 절제면이 나올 경우, 절제가 가능하면 재수술을 하고 절제가 가능하지 않으면 술 후 방사선 치료를 한다.^4,5) 또한, NCCN(National Comprehensive Cancer Network 6th, 2010)과 문헌 등^4,7,8)에 따르면 조직학적 분화도에 따라 저도의 경우 광범위 완전 절제술(complete surgical resection)을 일차치료(primary treatment)로 실시하고 술 후 방사선 및 항암치료가 필요 할 수도 있다고 하였다. 또 고도의 경우에도 광범위 완전 절제술을 일차치료로 시행하지만, 술 후 방사선 또는 항암제-방사선 동시치료요법(concomitant chemoradiotherapy)이 필요 하다고 하였다.
   본 증례와 같이 중등도(intermediate)의 점액표피양암종의 경우에는 명백한 치료방법이 확립되지는 않았지만^4,9) 저도의 경우와 마찬가지로 광범위 완전 절제술을 일차치료로 실시한다. 만약 임상적 경부전이를 보인다면 경부절제술이 필요하고 국소 재발 등의 치료실패 시에는 보조 방사선치료(adjuvant radiotherapy)를 시행한다.⁹⁾ 그러나 점액표피양암종이 방사성 감수성(radiosensitive)이 떨어지더라도,^6,8) 조직병리학적 검사상 중등도의 세포 분화도를 보이는 점액표피양암종에서 술 후 보조적인 방사선 치료(postoperative adjuvant radiotherapy)를 추가로 시행한 경우, 재발 등에 있어서 예후가 좀 더 좋다는 문헌보고가 있다.^4,6,7) 본 증례와 같이 비강 내에 발생한 증등도의 점액표피양암종의 경우 암종이 뇌기저부에 가까워 국소 재발의 위험을 최대한 낮추고자 초기에 적극적 치료를 하는 것이 좋을 것으로 판단되어 술 후 방사선 치료를 고려했지만 환자 사정으로 시행하지 못했다.
   본 증례는 경부 임파선 전이 및 두개저 등의 골 침범 등은 없는 비강 내에 국한된 Stage I(T1N0M0)의 중등도 비강 점액표피양암종으로 원발 종괴를 포함한 충분한 완전절제를 시행하였고 현재까지 특별한 합병증 및 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다. 
   결론적으로 저자들은 매우 드문 비강의 원발성 점액표피양암종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이며, 비강에도 드물지만 점액표피양암종이 발생할 가능성을 항상 염두에 두어야 하며, 병기에 따라 치료방법도 다르게 해야 할 것이다. 

1. Peison B, Benisch B, Schwartz IS, Gordon RE. Clear-cell mucoepidermoid carcinoma arising in the nasal cavity: case report with ultrastructural observations. Mt Sinai J Med 1988;55(5):417-20.

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3. Thomas GR, Regalado JJ, McClinton M. A rare case of mucoepidermoid carcinoma of the nasal cavity. Ear Nose Throat J 2002;81(8):519-22.

4. Chang HW, Park JS. A clinical study of mucoepidermoid carcinoma. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1996;39(8):1290-9.

5. Park K, Cho SH, Paik SS, Tae K. A case of mucoepidermoid carcinoma in nasopharynx. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52(4):382-5.

6. Spiro RH, Huvos AG, Berk R, Strong EW. Mucoepidermoid carcinoma of salivary gland origin. A clinicopathologic study of 367 cases. Am J Surg 1978;136(4):461-8.

7. Healey WV, Perzin KH, Smith L. Mucoepidermoid carcinoma of salivary gland origin. Classification, clinical-pathologic correlation, and results of treatment. Cancer 1970;26(2):368-88.

8. Plambeck K, Friedrich RE, Schmelzle R. Mucoepidermoid carcinoma of salivary gland origin: classification, clinical-pathological correlation, treatment results and long-term follow in 55 patients. J Craniomaxillofac Surg 1996;24(3):133-9.

9. Nance MA, Seethala PR, Wang Y, Chiosea SI, Myers EN, Johnson JT, et al. Treatment and survival outcomes based on histologic grading in patients with head and neck mucoepidermoid carcinoma. Cancer 2008;113(8):2082-9.