Address for correspondence : Gyu Cheol Han, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Gachon University Gil Hospital, Gachon University of Medicine & Science, Graduate School of Medicine, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
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서     론

   이개 열상은 단순 열상에서부터 이개 절단까지 그 손상의 정도가 다양하며 이비인후과 영역에서 응급실을 방문하는 환자들 중 흔히 접하는 질환의 하나이다. 특히 이개는 외부로 돌출된 구조물로 주변의 보호 구조물이 없이 연조직과 연골만으로 이루어져 있으므로 다른 외부 장기에 비해 손상 되기가 쉬운 구조물이다. 단순 열상이 아닌 이개 절단의 경우 적절한 초기 처치 및 재건술의 선택 방법이 중요한데 이는 술자의 경험 및 숙련도에 따라 달라질 수 있으며, 각각의 경우에 따른 손상의 부위와 손상 정도를 고려하여 미세 문합술 혹은 다양한 국소 피판술 등을 고려하여 일차재건을 시도할 수 있다. 저자들은 후천적인 외상에 의해 이개 일부가 절단된 환자에서 변형된 pocket method를 사용하여 복원한 2예의 이개 결손 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

증  례 1
   32세 남자 환자로 만취한 상태에서 상대방과 시비가 붙어 양측 이개를 물어 뜯긴 후 응급실 통해 내원하였다. 내원 당시 양측 이개 후방 부위가 결손 된 상태였고 연골 및 연골막이 모두 노출되어 있었으며, 좌측이 결손 정도가 우측보다 더 심한 상태였다(Fig. 1). 내원 당시 양측의 이개의 절단 부위는 같이 가지고 오지 않았으며, 환자 내원 6시간 후 양측의 절단 부위를 발생 장소에서 찾아서 가져왔다. 절단부의 피부는 경계면이 불규칙하였고 절단 부위의 연골막 및 연골은 심하게 오염된 상태였으며 절단부위의 연골부는 압착으로 인해 변형되어 있었다. 손상 부위의 혈관 문합 및 일차 봉합을 시행할 경우 생착 가능성이 희박하다고 판단하여 절단부의 연골과 연골막을 보존하기 위해 2차 수술을 계획하고 변형된 pocket method를 이용한 재건술을 시도하였다. 국소 마취하에 앙와 위에 상태에서 이개 주변에 국소마취 를 시행한 후 항생제를 희석시킨 생리 식염수로 이개와 절단 부위를 충분히 세척하였다. 먼저 이개 후면에 있는 피부를 약 3×3 cm의 크기로 도안한 후 가능한 얇은 두께로 'ㄷ'자 형의 피부 전층(full thickness)의 피판을 거상하였다. 양측 절단부에서 피부만을 제거한 후 남아있는 연골과 부착된 연골막은 유양 돌기 부위의 피부를 거상하여 그 밑에 보존하였다. 거상된 피부 피판을 전방으로 전진 시켜 결손 된 이개 부위에 접합하였다. 
   피부 피판 하부 및 이개 후방에는 바셀린 거즈를 충전하였고, 이개 외부에는 움직임을 제한하기 위해 작은 거즈로 고정하였다(Fig. 2). 약 1개월 후 피부 피판과 이개 봉합부위의 혈액 순환이 양호한 것을 확인한 후(Fig. 3) 전신마취하에 2차 수술을 시도하였다. 거상된 피판을 끝 부분에서 분리한 후 이전에 심어두었던 절단 된 연골부와 연골막을 이개 부위에 접합하였고 피판으로 이개 외형을 재건하였다. 이개 후면의 피부 결손부위는 허벅지로부터의 피부 천층 이식(split thickness skin graft)을 사용하여 보강하였다. 환자는 술 후 7개월간 외래 추적 관찰 중으로 염증 및 피부 괴사 소견은 관찰되지 않았고 환자도 수술 결과에 만족하였다(Fig. 4).

증  례 2
   38세 남자 환자로 내원 한 시간 전 만취한 상태에서 전봇대에 좌측 귀를 부딪힌 후 이개가 절단된 상태로 응급실을 통해 내원하였다. 좌측 이개 후상방 부위의 사이의 약 2.5 cm ×1.5 cm 크기의 결손이 관찰되었고 절단부의 피부 경계는 불규칙하였지만 연골 및 연골막의 큰 손상은 없었다(Fig. 5). 이개 부위와 결손부의 피부 경계는 불규칙하였지만 절단되어 분리된 시간이 한 시간이라는 점과 비교적 청결한 창상인 점을 고려하여 항생제를 희석시킨 대량의 생리 식염수 세척을 시행한 후 연골, 연골막 및 피부의 일차 봉합술을 시행하였고, 습식 드레싱을 한 후 혈전 생성을 막기 위해 heparin을 투여하였다. 수술 2일 후 접합된 절단부위 피부의 혈액 순환의 장애로 인한 암적색 괴사 소견이 관찰되어 절단부의 전체 괴사가 염려되었다(Fig. 6). 봉합된 절단 부를 분리하고 다시 변형된 pocket method를 이용한 단계적 재건술을 시행하였다(Fig. 7A and B). 술 후 6개월 동안 합병증은 없었으며 수상 당하기 이전의 이개 모양을 거의 회복하였고, 환자의 만족도도 높았다(Fig. 7C).

고     찰

   외모에 대한 관심이 높아지면서 이개 열상 및 절단 사고 발생시 환자들은 수상 이전의 모습으로 복원을 요구하고 있다. 이개는 얇은 피부조직과 연골로 구성되기 때문에 수상 후 최상의 재건을 위해서는 다양하고 숙련된 기술과 접근이 요구된다. 외상을 받고 응급실을 방문한 환자에서 적절한 초기 처치는 이개의 골격과 피부색을 유지하는 데 중요 하다.¹⁾
   이개 손상을 받은 환자가 병원에 내원하게 되면 기본 처치 방법으로 세척 및 이물제거, 예방적 항생제 요법, 혈종이 동반된 경우 배농술이 필요하고 열상의 처치법은 단순 봉합, 쐐기 봉합, 변연 절제술, 피부 이식, 포켓 원칙, 미세 문합술등이 있다.^2,3) 이 중에서 적절한 술 식을 선택하는 것은 이개의 손상 정도 및 혈행 순환 상태, 오염된 정도, 연골의 노출 여부와 정도, 치료자의 술기 능력, 공여부의 피부 등의 상태에 달려있다. 
   일차 봉합술 및 쐐기 봉합술이 적용되는 경우는 창상의 상태가 청결하거나 혈관경(vascular pedicle)이 유지되고 있는 경우 및 봉합을 위한 피부 조직이 충분한 열상의 경우이다.²⁾ 본 증례 1과 2의 경우처럼 창상의 상태가 지저분하고 연골과 연골막의 손상이 심한 경우 및 생체 조직과 완전 분리된 이개의 경우에서는 공여 혈관이 없기 때문에 괴사될 확률이 높고 또한 봉합을 위한 피부도 충분하지 않기 때문에 적용하기가 힘들다. 
   증례 2의 경우 내원 당시 일차 봉합술을 시행하였으나 수술 부위의 괴사 소견을 보여 다시 변형된 pocket method를 이용하여 재건하였다. 
   본 증례처럼 절단 이개가 오염되고 연골과 연골막의 손상이 심하여 일차봉합술이 불가능한 경우는 modified pocket method를 적용해 볼 수 있는데, 이는 고전적 pocket method⁴⁾를 근원으로 한 것으로 pocket method는 일반적으로 평행하는 두 개의 횡절개를 가한 후 그 사이에 피판을 들고 보존하려는 연골을 심어주는 방법이다. 이는 절단된 외이개의 생존을 위해 혈행을 제공한다는 것과 피부과 연골의 원형 복원을 최적화 시킨다는 점에서 그 의의가 있다.⁴⁾
   본 증례 1과 2에서 적용한 modified pocket method는 연골의 손상이 심하여 연골을 보존하기 위해 총 2차에 걸쳐 수술을 시행하였는데 1차 수술시 이개 후방의 피부 피판을 거상하여 이개 부위에 접합하였고 접합부 연골은 피부를 제거한 후 유양 돌기 부위의 피부 밑에 보존하였다. 약 4주 후 1차 수술에서 보존된 절단부의 연골과 연골막을 이전 절개부위에 연결하였고, 거상된 피부 피판을 전진하여 이개를 재건하였다. 두 환자 모두에서 술 후 염증이나 괴사 등의 합병증은 없었으며 수상 이전과 유사한 이개 모양을 얻어 성공적으로 수술을 마칠 수 있었다. 
   만약 본 증례와 달리 절단 이개에 연골이 포함되어 있지 않거나 재사용할 수 없을 정도로 손상이 심하다면 늑골 등의 다른 대체물을 이용한 재건술을 시도해 볼 수 있다.⁵⁾
   만약 손상부가 방대하고 접합부의 허혈성 변화가 있다면 재관류를 핵심으로 하는 미세 문합술을 고려해 볼 수 있다. 문헌에 따르면 Turpin 등⁶⁾이 미세 문합술을 이용한 이개 재건 성공 사례를 보고하였는데 이들 모두는 이개의 원형 형태를 거의 알아볼 수 없을 정도의 피부, 연골, 혈관 손상이 심하고 부분적, 전체적 허혈성 변화가 동반된 것으로 피판 거상술보다 훨씬 정교하고 숙련된 기술이 요한다. 
   다양한 이개 재건술이 보고되고 있고 발달하고 있는 현 상황에서 이개의 손상 상태 및 재건까지의 걸리는 시간과, 외상의 범위, 연골의 손상 정도, 환자의 치료 의지, 치료자의 숙련도, 공여부의 피부 상태들을 신속히 판단하여 각 상황에 적합한 이개 재건술을 선택하는 것이 최대한 이개 원형의 모양을 보존하고 술 후 합병증을 줄이는 성공적인 수술의 관건이라고 하겠다.

1. Lacher AB, Blitzer A. The traumatized auricle--care, salvage, and reconstruction. Otolarygol Clin North Am 1982;15(1):225-39.

2. Chun JH, Jung KN, Kim DY, Min BY, Kim JB, Park CH, et al. Clinical analysis of traumatized auricular laceration. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(11):1090-4.

3. Turpin IM. Microsurgical replantation of the external ear. Clin Plast Surg 1990;17(2):397-404.

4. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE, Cohen BI. The pocket principle: a new technique for the reattachment of a severed ear part. Plast Reconstr Surg 1971;48(3):219-23.

5. Steffen A, Katzbach R, Klaiber S. A comparison of ear reattachment methods: a review of 25 years since Pennington. Plastic Reconstr Surg 2006;118(6):1358-64.

6. Turpin IM, Altman DI, Cruz HG, Achauer BM. Salvage of the severely injured ear. Ann Plast Surg 1988;21(2):170-9.